Vágás futószalagon: soha nem volt még ennyi császármetszés itthon, de a rossz tendencia megfordítható
A minap nyilvánosságra került adatok szerint drámaian nőtt a császármetszéssel végződő szülések aránya Magyarországon. A Válasz Online országos összesítést végzett, a helyzet értelmezéséhez pedig szülésznő és klinikai szakpszichológus segítségét kérte. A konklúzió világos: csak a hosszú évek óta késlekedő szülészeti irányelv és a kommunikációs forradalom képes megfordítani a rossz tendenciát. Egészségügyi mélyfúrás és párhuzamos interjú.
Szeptember végén egy Nők Lapja-cikknek köszönhetően váltak elérhetővé a Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő legfrissebb, 2018-as számai a magyarországi császármetszések és gátmetszések arányáról, kórházankénti bontásban. Ebből derült ki, hogy akad olyan szülészet, ahol három év alatt tíz százalékponttal nőtt a műtétek aránya. Országosan több mint egy tucat kórház van, ahol a szülések fele (45–50) százaléka végződik császármetszéssel.
Néhány példa: a váci Jávorszky Ödön Kórházban és a Tolna Megyei Balassa János Kórházban 45, a nagykanizsai Kanizsai Dorottya Kórházban 50, a balassagyarmati Kenessey Albert Kórház-Rendelőintézetben 48 százalék volt a császármetszési arány 2018-ban. A fővárosi csúcstartó továbbra is a Honvéd Kórház (56) és a Semmelweis Egyetem (54).
Lapunk összesítette az adatokat, és kiderült: a műtéti szülések aránya országosan átlépte a 40 százalékot – egészen pontosan: 40,08 – és a tendencia egyértelműen emelkedő.
A magyar arány nemzetközi összehasonlításban extrém magas: a vonatkozó OECD-statisztika szerint az EU-tagállamok közül arányaiban csak a lengyelországi kórházakban végeznek több császármetszést. A 35 államot tömörítő OECD-sorban pedig Magyarország hátulról a negyedik. Az alábbi ábrán az EU-tagállamok sora látható, élénk kékkel Magyarország pozíciója. A sor elején Hollandia és Finnország, középmezőnyben a csehek és a spanyolok.
Pici eltérés van az OECD és az Egészségbiztosítási Alapkezelő számaiban. A 40 százalékos arány előbbi szerint 2017-hez képest közel 3, utóbbihoz képest 1 százalékpontos romlást mutat. Mindkét mutató finanszírozási adatokon alapul, mely a szakemberek szerint ugyan torzíthat, de a tendencia megállapítására kétségtelenül alkalmas. Az pedig világos: 2006-ban még csak a szülések 29 százaléka volt császármetszéses Magyarországon, a 2010-es évekre meghaladta a 35 százalékot, most pedig a 40-et.
Ezek után két kérdésre kell válaszolni: miért baj ez, illetve magyar sajátosság-e az emelkedő császárfrekvencia? Utóbbi ügy egyszerűbb: szerte a nyugati világban romlanak a számok, hiszen a nők egyre idősebb korban vállalják az első gyereküket, ami kihívás elé állítja a szülészeket. És ahol az első szülés műtéttel végződik, ott nagyobb eséllyel azzal fog a második is. A hatvanas évekig leginkább az anya életének megmentése érdekében végeztek császármetszést, majd a veszélyben levő baba miatt fordultak ehhez a módszerhez. Aztán megjelent a harmadik tényező: a tervezhetőség. A műtét biztosabb megoldásnak tűnik nőnek és orvosnak is.
És mi a baj vele?
A műtéti útnak szövődményei lehetnek, megnehezíti a következő gyermek vállalását és a már otthon lévő nagyobbak ellátását is. Ennél is súlyosabb probléma, hogy valójában sokkal kevesebb nő akar császármetszéssel szülni, mint ahogy az ma Magyarországon és szerte a világban jellemző.
Az ellátás ilyen mértékű medikalizáltsága azt mutatja, hogy nem a nők és a családok szempontjai az elsők a szülészeti ellátásban. A jól támogatott, minél inkább a maga természetes medrében zajló szülés számos pszichés és fiziológiai előnnyel jár. Persze emellett nehezen kiszámítható, időigényes, és ezért tervezhetetlenné teszi a nőgyógyászok életét, ezért is programoznak és rövidítenek le annyi szülést.
A G7 portál szeptember elején statisztikákkal és ábrákkal mutatta be, hogy Magyarországon harmadával kevesebb gyerek születik hétvégéken és ünnepnapokon, mint egy átlagos hétköznap. A különbség folyamatosan nőtt az utóbbi évtizedekben. „Az eltérést nem magyarázhatják természetes tényezők, hanem egészségügyi intézményi okok állnak mögötte” – írták. Más szavakkal: az ellátórendszernek kényelmetlenebb a hétvégi működés, ezért amit lehet, inkább „beprogramoznak” hétfőtől péntekig. Inkább kiveszik műtéttel a gyereket.
Nem önmagában a császármetszéssel van tehát probléma – nagyjából a szülések 12 százalékánál abszolút indokolt –, hanem a szülészeti ellátás szemléletmódjával. Magyarországon sok szó esik a tervezett, de meg nem született gyerekekről. Nincs statisztika, amely megmutatná, hány gyerek „marad bent” kifejezetten a traumatizált vagy szövődményekkel terhelt első szülés miatt, de nyilvánvalóan komoly szerepe van a meg nem születéseknél.
×××
Hogy a feltárjuk az emelkedő császárfrekvencia okait és a javítási lehetőségeket, szakemberekhez fordultunk. Párhuzamos interjút készítettünk az egyik legjobb hírű szülésznővel és az ellátás reformját szorgalmazó legaktívabb civil szerveződés képviselőjével.
Nováky Rita: „Ez az egész társadalmat érintő kérdés”
„Vannak csoportjaim, amelyekbe kifejezetten olyan császármetszés utáni kismamák járnak, akik a második babájukat természetes úton szeretnék világra hozni. Nap mint nap látom: van igény a szülésélmény-feldolgozásra, mindenhonnan, a legkülönbözőbb kórházakból és élethelyzetekből jönnek hozzánk” – kezd beszélni munkájáról Nováky Rita szülésznő. Perinatális (magyarul: a szülés időszaka körüli) tanácsadóként, mentálhigiénés szakemberként is dolgozik, és minden tevékenységében a „háborítatlan szülés” iskoláját követi, melynek lényege, hogy a szakemberek csak szükség esetén avatkoznak a szülésbe, egyébként hagyják, hogy a női test folyamatat a maguk ütemében történjenek.
Ennek az iskolának a császármetszés nem mumus, hanem – mint Nováky Rita fogalmaz – orvosi eszköz, amelyet akkor használnak, ha – komplikáció miatt vagy a baba biztonsága érdekében – feltétlenül indokolt. A szülésznőt arra kértük, segítsen értelmezni az Egészségbiztosítási Alapkezelő friss adatait, az okokkal és javítási lehetőségekkel együtt.
– A magyar császármetszés-adatok szerint hatalmas eltérések vannak város és város, kórház és kórház között. Mitől függ, hogy egy intézmény jobb vagy rosszabb értékeket produkál?
– Az adott szülészeti osztály vezetőjének szemléletétől.
– Vagyis teljesen esetleges.
– Igen. Rögtön a lényegnél vagyunk:
Magyarországon semmilyen érvényes, fölsőbb szakmai szintről származó szabályozás, irányelv sem létezik arra, hogy minek kell történnie a szülőszobákban.
Helyette vannak „alulról jövő” intenciók: a főorvosok szemlélete, szocializációja, neveltetése a döntő. Nemcsak a császármetszésekben, a szülés többi folyamatánál is.
– Azokban az országokban, ahol van szakmai irányelv, ott kevesebb a császármetszés?
– Vegyük az angol példát: a szigetországbeli szülészetek erősen szabályozottak, és a protokollok nagy részét évente felülvizsgálják. Jobbak is a statisztikáik: Magyarországon a szülések 40 százaléka torkollik műtétbe, Nagy-Britanniában 27.
– Tehát megvan a „csodaszer”: a felülről szabályozás.
– Egyértelmű, hogy szükség van rá. De távolról sem ez a magas császárfrekvenciák egyetlen oka.
– Mi még?
– Három okot említek: 1) az orvosi perektől való félelem; 2) az egészségügyi személyzet, vagyis az orvos, szülésznő és a segítők társadalmi elismertsége, megfizetettsége; 3) az orvoslás feudális rendszere.
– A másodikat nem szükséges magyarázni. De a perek súlya ilyen nagy?
– A per általi fenyegetettség meghatározó az orvosok között. És ne feledjük: azért még soha sem marasztaltak el orvost, mert császármetszést csinált. Azért viszont igen, mert nem csinált. Laikusoknak furcsán hangozhat, hiszen mégiscsak egy műtétről van szó, de a szüléseknél a császármetszés a „tutibb”, tervezhetőbb megoldás – még ha nagyobbak is szövődmény-kockázatai. Az osztályvezető pedig mondhatja: inkább rontsuk az OECD-statisztikát, de legyen nyugi nálunk.
– Mit ért az orvoslás „feudális rendszerén”?
– A magyarországi szülőszobákat a hierarchia gyakrabban határozza meg, ritkábban a csapatmunka. Hadd lépjek vissza egyel, mert ez az egész társadalmat érintő kérdés: első osztályos korunktól, sőt már óvodától fogva abban szocializálódunk, hogy van fölöttünk egy hatalommal bíró személy, akinek a döntése megkérdőjelezhetetlen. Ez a hatalommal bíró személy az iskolában a tanár, a műtőben az orvos, akinek a szülésznő és az anyuka is aláveti magát. Nincs kérdés; alámegyünk a tekintélynek. Olyan esetekben is, amikor kérdezni, ellenvetni kellene. A szülésznőnek és az orvosnak pedig csapatban dolgozni, egyenrangú felekként.
– Az orvos és a szülésznő egyenrangú?
– Sok nyugati országban szülésznői kompetencia önállóan szülést vezetni. Az orvost akkor hívják, ha szükség van rá.
– Összefoglalva: az alulfinanszírozottság, a szabályozatlanság és a rossz társadalmi minták az okai a rossz magyar császármetszési adatoknak?
– Hadd hozzak be még egy szempontot. Talán „spirituálisan” hangzik, de minden egyes kórházi dolgozónak, aki a szülés folyamatait kíséri, van saját születésélménye, erre rakódva pedig rengeteg, már a szakmai életében megszerzett tapasztalata és nyilván sok kudarca is. Ezek mind-mind meghatározók. Ha egy orvos óvatos és biztosra megy, abban szerepe lehet akár a saját születésélményének is. És ne feledjük, anyáink és nagyanyáink hogyan szültek… Olyan lelki szempont ez, ami csak nagy odafigyeléssel, érzékenyen kezelhető, javítható.
– Mit kellene tenni azért, hogy a tendencia megforduljon, és kevesebb császármetszés legyen Magyarországon?
– Az első: a kommunikáció. Az előbb beszéltem a feudális rendszerekről, az alávetettségről – ezen legtöbbet a kommunikáció javíthat. A szakmai döntéseket a szülőszobában is a szakma képviselőjének kell meghozni. Ha én azt mondom, hogy adott beavatkozásra szükség van, akkor azt a legjobb tudásom szerint mondom, de semmi sem történhet úgy, hogy ne értené az édesanya vagy a család, hogy miért van szükség arra a döntésre. Ha elégtelen a kommunikáció, jön a bizalmatlanság. Előfordul, hogy a kismamák percre lebontott szülési tervet hoznak elém. Mennyi-mennyi félelem van ezekben! És persze mindig látszik, melyik internetes fórumról másolták. Az efféle szülési terv tünet: jelzi, hogy valami korábban nem volt rendben a kommunikációval.
– Ezt sorolta első helyre. Mi van még?
– A szakmai protokoll elengedhetetlen. Hogy összeüljön végre egy szakmai grémium, fogja az összes „evidence based”, vagyis a statisztikailag igazolt, tudományos bizonyítékokra épülő adatot, és megalkosson egy szülészeti szabályrendszert. Nem tíz évre – háromra. Legfeljebb. Mert aztán felül kell vizsgálni. Csak így lehet elhagyni az esetlegességeket, a „így szoktuk” típusú szülészeti megoldásokat. És itt nem csak azokról van szó, amelyeknek közvetlenül a császárfrekvenciákhoz van köze. Kiemeljük a rendszerből a császármetszést, mert megragadható mutatókkal, történetekkel, miközben csak egyetlen elem a sok közül.
– Milyen elemekre céloz?
– Mondok mást, ami jól megfogható: bőrkontaktus, vagyis a születés után azonnal az anyára tett újszülött. Sokszorosan bizonyított a jótékony hatása. A születés hatalmas küzdelem a gyermeknek, és csak az anyára téve nyerhet vissza energiát. Mégis van szülészet, ahol két perces érintkezést „engedélyeznek”, aztán elviszik a gyereket. Le kell hát írni, szabályozni, hogy az „aranyóra” tényleg egy óra, addig nem visszük el a gyereket.
×××
Nováky Rita biztos abban, hogy az országos szülészeti protokoll tudásfeltételei adottak, hiszen a konszenzus a legtöbb kérdésben rendelkezésre áll. Döntés kérdése, hogy a minden egyes lépést szabályozó brit mintát követjük-e, vagy pedig a németet, ahol léteznek szövetségi és tartományi szintű protokollok. A szülésznő szerint kulcskérdés az is, hogy minden kórházban legyen egy olyan főorvos, aki meg is követeli a munkatársaitól a szakmai normákat, mert „minden szabályozás pontosan annyit ér, amennyire betartatják”.
Roszik Linda: „A rossz szervezeti kultúra a legjobban képzett embert is magával sodorja”
„Az amerikai szülésemkor értettem meg, milyen, ha nem vagyok orvoshoz kötve, mégis biztonságban érzem magam. Adott volt egy osztály, ahol a szakemberek hasonló szemléletben dolgoztak, így kisebb volt a jelentősége annak, hogy éppen ki kíséri a szülésemet, mert mindenkinek fontos volt, hogy úgy történjen az ellátás, ahogy nekem jó. A számomra fontos kísérőim korlátozás nélkül velem lehettek. Ma Magyarországon két szélsőséges álláspont van: ragaszkodj az orvosodhoz, akkor nem érhet meglepetés, vagy menj ügyeletbe szülni, és legfeljebb kicsit üvöltöznöd kell a jogaidért. Szeretném hinni, hogy van más opció is” – magyarázza motivációját Roszik Linda. A klinikai szakpszichológus a Másállapotot a Szülészetben! Mozgalom aktivistája, mely az elmúlt években szakmai egyeztetésekkel, vitairatokkal, kampányokkal és anyai beszámolókkal hívta fel a figyelmet a szülészeti ellátás hiányosságaira.
– Facebook-oldalukon több alkalomról is beszámoltak, amikor Horváth Ildikó egészségügyért felelős államtitkár egyeztetésre hívta önöket a készülő „családbarát szülészeti szakmai irányelv” tartalmáról. Ez vethet véget a teljes szabályozatlanságnak?
– Jó hír, hogy valami készül, a baj az, hogy lassan, nem átlátható folyamatként, és egyelőre csak remélhetjük, hogy a nők szempontjai is meg fognak jelenni benne. A szakma és a közelmúltig a minisztérium is szemet hunyt afelett, hogy a magyar szülészeti ellátás esetlegességeken alapul. Ez nagyon nincs rendben. Egyszer hallottam szakorvostól konferencián a mikrofonba mondani, hogy „nekünk ez kényelmes”. Máig sem tudom eldönteni, viccelt-e.
– A kormány tavaly meghirdette a Családbarát Szülészet Programot. Ez megoldás?
– Jelen pillanatban ez elsősorban pályázati rendszert jelent, melynek segítségével az intézmények korszerűsíthetik a szülészeti osztályokat. Ez rendben is van; fontos, hogy legyen például légkondicionáló a szülészeteken. De önmagában ettől egyetlen anya sem kap jobb ellátást. Most, a második fordulóban jönne az igazán lényeges rész: a szemléletformálás.
– Ez lenne, ugye, a „családbarát szülészeti szakmai irányelv”. Láttak már ebből konkrétumot?
– Több szövegváltozattal is találkoztunk. Államtitkár-asszony valóban megkért minket, hogy más szervezetek mellett mondjuk el a véleményünket. Nem tudjuk, hol tart a folyamat. Amit eddig láttunk, arról azt tudjuk mondani, hogy kerültek bele nagyon jó dolgok és 30 éve meghaladott elemek is.
– Mik a jó dolgok?
– Az aranyóra, vagyis a születés utáni folyamatos bőr-bőr kontaktus az anya és a baba között az a terület, ahol talán leginkább elindult a változás. Ez látszott az eddigi irányelv-változatokon, és ez nagyon jó dolog. De amíg nincs végleges szöveg, nehéz értékelni. Egy biztos:
társadalmilag támogatott irányelv csak akkor fog születni, ha bevonják az egyeztetési folyamatba a nőket képviselő szervezeteket, mozgalmakat, és beépítik a nők, családok igényeit.
– Mi az, amit hiányolnak?
– A szülést és a születést nem lehet pusztán orvosi-biológiai történéssé egyszerűsíteni. Az ellátás – és így az irányelv – részét kell, hogy képezze az informált döntéshozatal, a támogató jelenlét és az empatikus kommunikáció. Ezen kívül valamiféle értékelő-visszajelző rendszer beépítése elengedhetetlen. A szülészeti ellátás meghatározó eleme a nők, az apák, a családok megélése; nem elég a gátmetszés- és császármetszés-statisztikákat böngészni, ha az ellátás minőségéről akarunk információt szerezni. Kevés az érdemben elemezhető adat, nincs utánkövetés, monitorozás. Mondok mást is:
jelenleg nincs semmilyen nyomás a kórházakon, szülészeteken, hogy visszaszorítsák a császármetszések számát.
Portugáliából ismert a gyakorlat, hogy kórházanként meghatározzák, mi az a százalékos arány, ameddig kifizetik a császármetszések utáni állami támogatást. Bizonyos szint fölött egyszerűen megvonják a központi forrást.
– Azért ez durva.
– Lehet vele vitatkozni, de világosan kifejez egy irányt, és hatni tud a tendenciákra. Portugáliában ehhez ráadásul képzés és erőteljes kampány is kapcsolódott. Ha valaki nem szereti a drasztikus eszközöket, kezdetnek elég átvenni a nemzetközi szakmai szervezetek legfrissebb állásfoglalásait. A WHO mellett ott van az egy évvel ezelőtt útnak indított Nemzetközi Szülészeti Kezdeményezés (International Childbirth Initiative, ICI), amelyben minden mérvadó szakmai szervezet globálisan érvényes ajánlásokat fogalmaz meg.
– A magyar tendenciákat látjuk. Mi az a pont, ahol elsődlegesen javítani kell?
– Nehéz megmondani, de a lényeges pontok között említendő az első császármetszés megelőzése. Mert ha az első szülés műtéttel ért véget, akkor lasszóval kell szakembert fogni, aki vállalja, hogy a második alkalommal hüvelyi szülést kísér.
– Ha a rossz magyarországi császárfrekvenciák okát három pontban kellene meghatározni, mit mondana?
– Fontos, hogy ez nem kizárólag magyarországi jelenség, és a hirtelen növekedés elég újkeletű. Vagyis nem egyszerű megválaszolni a kérdést. Ami biztos, hogy sokat nyom a latban: 1) a szakmai-szervezeti kultúra; 2) az orvosképzés hiányosságai; 3) a szülésznők alárendelt szerepe.
– Mit ért alárendelt szerepen?
– A bábai modell hiányát. A magyar ellátás „főszereplői” az orvosok. A szülésznő gyakran, mint egy asszisztens van jelen a szülésnél, nem hozhat valódi döntéseket, mert nem is várják el tőle. Ne legyen félreértés: nem vagyunk, én magam sem vagyok sem orvos-, sem beavatkozásellenes. Egyszerűen a külföldi adatok azt mutatják, hogy ahol a szülésznő nagyobb szerepet kap a szülő nő folyamatainak támogatásában, ott kevesebb műtétre van szükség, kisebb a császármetszések aránya. A komplikáció nélkül lezajló szüléseknél tulajdonképpen nincs is szükség orvosra.
– Amikor rossz „szakmai-szervezeti kultúráról” beszél, mire gondol?
– Hiába kapnak az orvostanhallgatók jó képzést, ha utána bekerülnek egy kórház napi „darálójába”, és azt látják, hogy a szülő nő szempontjai sokadlagosak. A rossz szervezeti kultúra a legjobban képzett embert is magával sodorja.
– Hogy érzi, ma közelebb van az egységesen anya-, baba- és családbarát szemléletű magyar szülészetek kora?
– Közelebb, mint 5 éve volt. Ma ez már társadalmi téma. A szakma és a politika sem tudja félretenni.
×××
Beszélgetéseink alapján világos: mindenekelőtt a hosszú évek óta késlekedő, részletes szülészeti irányelv és a minden félre ható kommunikációs forradalom képes megfordítani a rossz tendenciát. A császármetszésekről szóló három évvel ezelőtti írásunk konklúziója ez volt: jó volna elkerülni, hogy úgy tekintsünk a szülésre, mint ami csak abban különbözik egy másik operációtól, hogy nem daganatot vagy vakbelet, hanem magzatot vágnak ki az anyából. Ma sem tudunk jobb végszót.
Nyitókép: BSIP/Jessica Bordeau
