„Igen, félünk” – a vírus ellen a legprofibb magyar intenzívterápiás csapat is zöldfülű
Hét éve mindenki a Debreceni Egyetem intenzívterápiás orvosairól beszélt, akik 90 napon keresztül lélegeztettek egy agyhalott kismamát, és végül szerencsésen világra segítették a magzatát. A legsúlyosabb állapotú koronavírus-fertőzöttek lélegeztetése azonban még ezt az intenzívterápiás csapatot is olyan kihívás elé állítja, hogy hetek óta babákon gyakorolják a fogásokat. Miért ilyen nehéz a súlyos állapotú fertőzöttek lélegeztetése? Miért kell gyakorlott orvosokat megtanítani a védőruhák használatára? Ha elfogynának a szabad lélegeztetőgépek, ki döntene, melyik betegnek jusson és melyiknek ne? A Válasz Online Fülesdi Bélát, a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika igazgatóját kérdezte.
– Ön is hallott már olyan felvetést, hogy jobb a járvány elején megbetegedni, mert akkor még van elég szabad lélegeztetőgép?
– Igen, de ezt olyan emberek mondják, akiknek fogalmuk sincs, milyen súlyos állapottal jár a lélegeztetés.
– A lélegeztetőgépen levő betegek fájdalomcsillapítót kapnak, és altatják őket. Ez a folyamat tényleg akkora szenvedést okoz?
– Normál esetben belégzéskor beszívjuk a levegőt, a gép viszont ezzel ellentétesen benyomja a tüdőbe a levegőt. Ez egy feszítő érzést okoz, ami főleg addig kellemetlen, amíg az intenzív terápiás orvos kititrálja (térfogatelemzéssel kiszámolja – a szerk.), hogy az adott betegnek mekkora nyomásra és egyszeri belélegzett levegőmennyiségre van szüksége. A fájdalomcsillapítás és az altatás abban segít, hogy ez minél jobban tolerálható legyen, és a beteg összhangban lélegezzen a lélegeztetőgéppel.
– Sorban ürítettek ki az elmúlt napokban az országban olyan kórházi egységeket, ahol vezetékes orvosi oxigén van az ágyak mellett, lélegeztetőgép viszont nincs. Az oxigén önmagában is segíthet?
– Külön kell választani az oxigénterápiát és a lélegeztetést. Az oxigénterápia során a környezetinél magasabb oxigéntartalmú levegőt lélegez be a beteg. A környezeti levegőben 21 százalék az oxigén, egy maszkkal vagy orrszondával ezt a szintet emeljük fel arra a százalékra, ami a páciensünknek optimális.
– A beteg ilyenkor önállóan lélegzik?
– Igen, az oxigénterápia a kevéssé súlyos állapotúaknak segít.
– Amikor Boris Johnson brit miniszterelnök intenzív osztályra került, az első hírek arról szóltak, hogy géppel lélegeztetik. Szerencsére ez tévedés volt, csak légzéstámogatást kapott. Mi a kettő között a különbség?
– A légzéstámogatott betegnek van ugyan saját légzése, de ez már nem megfelelő szintű a szervezet oxigénellátásához. Az úgynevezett asszisztált lélegeztetés során a spontán légzést kiegészítjük a szükséges mennyiségű levegővel vagy nyomással. A súlyosabb esetekben a betegnek nincs saját légzése, őket kontrollált lélegeztetésben részesítjük, ilyenkor a légzés egész időszakát az orvos irányítja egy gép segítségével.
– Egy átlagember egész életében nem látott annyi intenzív osztályon készült felvételt, mint az utóbbi hetekben. Feltűnő, hogy egy amerikai kórházban is hányféle segédeszköz látható a betegek fején. Mi a különbség aközött, hogy valakit az orrát, az egész arcát vagy az egész fejét beborító eszközzel lélegeztetnek?
– Az asszisztált lélegeztetésnek az úgynevezett non-invazív formájáról beszélünk, amikor a beteg a saját légcsövén keresztül lélegzik – állapotától függően – az orrára vagy az egész arcára helyezett, jól záró maszkon keresztül. A lélegeztető sisak célja is az, hogy pozitív nyomással levegőt tudjunk juttatni a beteg légútjaiba, de egyik említett eszköznél sem helyezünk a légcsövébe lélegeztető csövet.
– Ezt látjuk az olaszországi felvételeken is, amikor egy buborék van a betegek fejére helyezve?
– Igen, az is ennek egy fajtája. Súlyosabb esetekben – az úgynevezett invazív lélegeztetés során – egy lélegeztetőcsövet helyeznek a beteg légútjaiba, és azt csatlakoztatják a lélegeztetőgéphez.
– Amikor arról beszélünk, hogy Magyarországon 1735 lélegeztetőgép van és még 1309 olyan altatógép, amellyel lélegeztetni lehet, melyik típusról van szó?
– Ez az invazív lélegeztetőgépekre vonatkozik.
– Miért olyan nehéz a koronavírusos beteget lélegeztetni? Az ország onnan ismerte meg az ön nevét, hogy kollágáival sikerült egy agyhalott édesanya gyermekét világra segíteni, és az életfunkcióikat több mint 90 napig fenn tudták tartani.
– Kilencvenkét napig.
– De ha egy agyhalottat ennyi ideig tudtak tartani, és még a szerveivel is életet menteni, a koronavírus-betegeknél hogyan lehetséges, hogy a lélegeztetőgépen levők 80 százalékát elveszítik? Mi magyarázza ezt a drámai nemzetközi adatot?
– Más elvet kell alkalmazni, mint egy normál betegségnél. Először a koronavírus-fertőzötteket is non-invazív módon kezdték el lélegeztetni, és csak később tértek át az invazív módra, de kiderült, hogy ez rossz módszer, mert így a betegek állapota hirtelen rosszabbodott. Most azt tanácsolják, a légzési elégtelenség romlásánál minél korábban be kell dugni a beteg légcsövébe a lélegeztetőcsövet, és minél hamarabb el kell kezdeni ezen keresztül lélegeztetni.
– Az olaszok nem így tettek, mert nem volt elég lélegeztetőgépük, ameddig lehetett, a lélegeztetés szelídebb módját választották, csak azokat tették gépre, akiknek romlott az állapota. Mi a baj ezzel?
– Egy darabig segít a betegen, közben azonban elfedi azt az optimális pillanatot, amikor már indokolt volna invazív lélegeztetésre áttérni. Ha ezt lekéssük, akkor súlyosabb és gyorsabb az állapotromlás.
–A napokban bejárta a világsajtót egy amerikai orvos videója, aki szerint nem szabad életmentő megoldásként tekinteni a lélegeztetőgépre, mert éppen emiatt hal meg a lélegeztetett betegek 80 százaléka. Nem találtam meg a mögötte levő tudományos közleményt. Ön igen?
– Nem, és nem véletlen, hogy ez nem egy tudományos lapban jelent meg. Itthon is hallunk olyan magányos harcosokról, akik szeretnék a nevüket valami forradalmian új gondolathoz kötni.
– Térjünk akkor vissza a tudományosan bizonyított megoldásokhoz. Különös látvány, hogy az intenzív osztályokon hasra fektetik a betegeket.
– Legalább 12-16 óra hosszan hasra kell fordítani őket, mert így a tüdőállományuk nagyobb részét tudjuk hatékonyan átlélegeztetni. A tüdő nagy része beteg, ezért minden átlélegeztethető tüdőszakaszt nagyon fontos megnyerni. Most már szerte a világon ezt javasolják.
– Debrecenben is forgatják a betegeket?
– Igen.
– Magyarországon nagyon magas, tíz százalékos az igazolt fertőzötteken belül az elhunytak aránya. Ön szerint mi ennek az oka?
– Nem túl informatív ez az arányszám, hiszen sokan úgy eshettek át a fertőzésen, hogy ők maguk sem tudtak róla, mert nem voltak tüneteik vagy csak nagyon enyhék. Hasznosabbnak tartom az egymillió lakosra jutó halálozást összehasonlítani a különböző országok között, mert az sokkal kifejezőbb, és abban a magyar egészségügy nem áll rosszul.
– Valóban, a V4-eknél alacsony ez az érték. Ám könnyen lehet, hogy ez csak azt jelzi, sikerült ellaposítani a járványgörbét. A kórházak sincsenek tömve betegekkel.
– A súlyos állapotúak mindenképpen az intenzív osztályra kerülnének, de szerencsére ezt sem látjuk. Debrecenben sem, hála Istennek.
– A magas halálozási adatot az is magyarázhatná, ha „békeidőben” is alacsony volna a magyar lélegeztettek felépülési aránya.
– Nem, az intenzív osztályos halálozás aránya 20 százalék körül van, ez nemzetközi összehasonlításban is megállja a helyét.
– A svédek most is 80 százalékos túlélési aránnyal dicsekszenek. Ám 80 év felett senkit sem tesznek lélegeztetőgépre, és a 70 éven felülieket sem, ha a vírusfertőzésen kívül van legalább egy alapbetegségük.
– Egészséggazdaságilag lehet így gondolkodni, de hogyan érezném magam, ha az én édesanyám vagy édesapám lenne ott?
– A Magyar Orvosi Kamara a hétvégén nyilvánosságra hozta etikai elveit. Ha Debrecenben hirtelen nagyon megugrana az esetszám, és nem lenne elég a lélegeztetőgép, akkor hogyan döntenék el, ki jut hozzá és ki nem?
– Nagyon messze vagyunk ettől, hiszen az egyetemen jelenleg egyetlen lélegeztetett beteg van. A Kenézy Kórházában kezdődött meg a koronavírusos betegek ellátása, mert ott van az infektológiai osztály. Ha a Kenézy betelne, mi újabb 34 intenzív ágyat tudunk megnyitni. Száz ágyig tudjuk bővíteni a lélegeztető kapacitást. Készen állnak a tervek, persze a műszerezettség javítására szükség van.
– Így szerencsére csak elvi jellegű a kérdés: mi történne, ha nem lenne elég lélegeztetőgép? Az orvos maga döntene, vagy készült erről egy terv, amely előírja a döntés szempontjait?
– Igen, létezik, és ez a legeslegeslegvégső forgatókönyv azt szabályozza, ha egyszerre annyi beteg érkezne, hogy már nincs elég lélegeztetőgép, akkor kinek kell először hozzájutni a lélegeztetéshez, és kinek, ha felszabadul lélegeztetőgép. Az oxigénterápiát akkor is mindenkinek biztosítani kell.
– A minisztérium készítette a tervet?
– Nem, az egyes ellátóhelyeknek a felszereltségüknek megfelelően kellett ezt elkészíteniük a pandémiás terv részeként. Mindennek az a célja, hogy ne a szubjektivitás határozza meg, mit kell tenni ilyenkor, hanem legyen egy olyan terv, amely alapján objektív döntés hozható.
– Olvastam a svéd és az angol pandémiás tervet, és mindkettő pusztán életkori, biológiai paraméterek alapján dolgozik. Nem veszi figyelembe például, hogy két azonos életkorú ember közül az egyiknek négy gyermek eltartásáról kell gondoskodnia, a másik pedig egyedül él.
– Vannak országok, ahol „békeidőben” is ilyen a szempontok alapján döntenek arról, ki kerüljön lélegeztetőgépre, és ki ne: Angliában ehhez az életkort és betegségadatokat veszik figyelembe. Ezeknek a terveknek békében és járvány esetén is ez a sajátosságuk, hogy az kerül gépre, akinek nagyobb esélye van a túlélésre.
– A vírus miatt abban a meglepetésben van részünk, hogy a magyar egészségügy bizonyos szempontból alkalmasabb állapotban van a járvány kezelésére, mint a nálunk sokkal fejlettebb országok gyógyító helyei.
– Az intenzív ágyak és a lélegeztetőgépek lakosságarányos számában is kedvezőbb a helyzetünk, mint sok nyugati országé. Intenzív ágyból Európában Németországban van a legtöbb, ők azért is tudják relatíve jól uralni a járványhelyzetet. Máskor emiatt rengeteg megjegyzés éri az intenzív ellátásukat, de ez most jól jön nekik. Nincs annyi intenzív ágyunk százezer lakosra, mint a németeknek, de jóval több van, mint az angoloknak vagy az olaszoknak. Valahol a kettő között állunk.
– Sokszor hallani, hogy mindegy, mikor kezdik meg a vírusfertőzöttek gyógykezelését, mert a beteg életesélyeit alapvetően az életkor és ellenállóképessége határozza meg. Tényleg így van ez? A németek meg a törökök például azonnal gyógyszert adnak. Nálunk is ez történik a Szent László Kórházban. Nem tudjuk viszont, hogy a háziorvos is ír-e fel nálunk ilyen szereket. Önök mit tapasztalnak?
– Az országok között is vita van arról, hogy már a fertőzés jelentkezésekor adjanak-e antivirális szereket, vagy csak a markánsabb tüneteknél. Nálunk az enyhe tünetű betegeknél a saját szervezet immunvédelmére alapoznak. Akiknél viszont mellkasi fájdalmak, fulladás jelentkezik, őket kórházba kell utalni, mert nekik gyógyszeres és oxigénterápiára is szükségük van.
– Az intenzív osztályok békeidőben is szakemberhiánnyal dolgoznak, előfordul, hogy éjszakai ügyeletet egy ápolónak kell biztosítania. A koronavírusos betegekről viszont azt hallani, félelmetesen nagy az ápolási igényük. Hogyan lehet ezt megoldani? Átvezényeltek már kisebb városi kórházakból embereket a nagyobb egyetemi centrumokba?
– Nálunk erre még nem volt szükség. Ha a Kenézy Kórház intenzív osztálya betelne, akkor is elegendőek lesznek a saját erőforrásaink, már készítettünk erre próbabeosztásokat. A fertőzöttek gyógyulásáért nem egy-egy orvos, hanem egész teamek dolgoznak, és mi úgy tervezzük, hogy két betegenként egy nővér, négy betegenként pedig két orvos: egy intenzíves és egy nem intenzíves dolgozik egy csoportban. A nővérszámnak egyébként is ilyennek kellene lennie, az orvoslétszám viszont kicsit magasabb a máskor megszokottnál.
– Mit tud kezdeni az intenzíven egy nem intenzív szakorvos? Tudom, hogy máshol is ezt a módszert követik, de hogy néz ki ez a gyakorlatban?
– Miután lélegeztetőgépre tették a beteget, a teamben elég egy intenzívterápiás szakorvos, aki behatóan ismeri a lélegeztetőgép használatát. Az ápoláshoz, forgatáshoz, vénabiztosításhoz, a beteg állapotának követéséhez nem kell feltétlenül intenzívesnek lenni.
– Már 150 fertőzött egészségügyi dolgozó van Magyarországon, és a legnagyobb veszélynek a nemzetközi tapasztalatok szerint azok vannak kitéve, akik a fertőzötteket lélegeztetik. Nem félnek? Vagy esetleg volt a kollégái közül, aki beteget jelentett?
– Mindenki fél, senki nem szeretné elkapni a fertőzést, ezért már három hete oktatásokat szervezünk és gyakoroljuk a védőfelszerelés helyes felvételét, levételét, és azt is, hogyan kell védőfelszerelésben a beteg légútjaihoz nyúlni. Szerencsére a fertőzés később ért Magyarországra, ezért van idő babákon gyakorolni, hogy minimalizáljuk a fertőzéseket.
– Azt mondja, hogy végzett szakorvosok, professzorok babán gyakorolnak, mint egy zöldfülű medikus?
– Igen, mindenkit kiképzünk, aki valószínűleg a team tagja lesz, hogy ne ott szembesüljön vele, mennyire bonyolult a védőruhát felvenni, abban dolgozni és úgy levenni, hogy ne fertőződjön meg a viselője. Ezzel a betegséggel egyetlen orvos sem találkozott még, ebből a szempontból nem segít a gyakorlat, mind zöldfülűek vagyunk. És: igen, félünk. Mindenki fél, de ha félelmünkben elszaladunk, nem lesz, aki ellássa a betegeket.
Nyitókép: speciális szimulációs szobában gyakorolják a koronavírus-fertőzött betegek ellátását a Debreceni Egyetem Klinikai Központ Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinikáján 2020. április 6-án. Fotó: MTI/Czeglédi Zsolt
