Néhány praxisbáró fű alatt csinált fogászati reformot Magyarországon
Magyarországon hivatalosan az „egy fogorvos, egy praxis”-elv van érvényben, a valóságban azonban a Válasz Online 9 olyan láncot talált, amelyek fogorvosok tucatjait alkalmazzák és százmilliónál nagyobb összeget fúrnak, tömnek és húznak össze maguknak a tb-től évente. A fű alatti reform egyértelmű győztesei a praxisbárók, miközben sem a fogorvosok, sem a betegek szempontját nem gondolta végig senki. Holott elvileg éppen arra tartjuk az egészségügyi kormányzatot.
Hatalmas ötlet! – gondolta magában Kovács Adél, amikor megtudta: a magyar állam bőséges támogatást ad azoknak a fogorvosoknak, akik hajlandók elvállalni praxisokat, amelyeknek legalább egy éve nincs gazdájuk. Tizenkét hónapja betöltetlen körzetek esetén 12 millió forintra lehet pályázni, öt éve betöltetleneknél húszmillióra. Kovács doktornő évek óta Angliában rendel, és most szintén fogorvos barátja kedvéért szeretne hazaköltözni. Gyűjtött már egy kis tőkét, azt gondolta, kiegészítve a letelepedési támogatással ő is jól jár, másokkal is jót tesz. A fővárostól vagy a Balatontól egy órányi autóútra lévő praxisokat keresett, kinyomtatta magának a több száz betöltetlen helyet tartalmazó listát, és még tavaly év végén nekiállt telefonálni.
A fogorvos azonban még mindig Angliában dolgozik. Legnagyobb meghökkenésére ugyanis hiába próbálkozott. Nem kellett senkinek.
Budapesten kezdte, mert a tartósan betöltetlen praxisok listáján egy sor fővárosi is van, köztük a Semmelweis Egyetemen. Az lenne csak a hab a tortán, ha az ország legjobb egyetemén úgy kaphatna státuszt, hogy még 20 milliót ajándékba adnának érte – gondolta. Persze a világ nem így működik. Vele az önkormányzat, velünk a Semmelweis Egyetem közölte: jogszabályi oka van, hogy a határozott idejű szerződéssel foglalkoztatott rezidenseket, és szakorvosjelölteket szerepeltetniük kell a listán.
Ezután felhívta a barátja rendelőjéhez közel eső két település polgármesterét (nem nevezzük meg őket, és Kovács doktornőt sem a saját nevén szerepeltetjük). Mindkét helyen tartósan betöltetlen a fogorvosi praxis. Az egyik polgármestert vagy tízszer tárcsázta, de miután a titkárságával közölte, hogy a fogorvosi hely miatt érdeklődik, soha nem hívták vissza. A másik helyen azt mondták, az állást már betöltötték (mi is ugyanezt a választ kaptuk, de a listán még mindig betöltetlenként szerepel).
A főváros környékén és a Dunántúlon folytatta.
Az egyik faluban arról tájékoztatták, valójában már van fogorvosuk, csak azért szerepeltetik helyettesítőként, hogy múljon az idő, mert minél régebben betöltetlen a praxis, annál több állami támogatásért lehet pályázni.
Máshol arra hivatkozva kapott kosarat, hogy egy ilyen kicsi praxis, elöregedett és szegény lakossággal nem fogja őt eltartani, ezért inkább nem is szerződnek vele. Biztosan odébb áll majd, és akkor a jelenlegi helyettesüket is elveszítik, ezt pedig nem kockáztatják.
Igazán akkor lett bosszús, amikor talált egy olyan várost, Marcalit, ahol a négyből egyszerre három praxis is tartósan üres, mégpedig régóta. Itt az állást csak pályázattal voltak hajlandók betölteni, praxishirdetést pedig hiába keresett. Felhívta hát az Állami Egészségügyi Ellátó Központot (ÁEEK, az állami egészségügy működtetője), hogy mi történik itt valójában? Bosszantani akarják a fogorvosokat azzal a listával? Hiszen már több mint fél éve keres munkát, és az általa kiválasztott üres körzetekben mind nemet mondtak neki. Odasúgták neki, forduljon panasszal a Somogy megyei kormányhivatalhoz, mert az önkormányzatnak ellátási kötelezettsége van, gondoskodnia kell arról, hogy legyen fogorvos. Kovács Adél vizsgálatot kért, a kormányhivatal ki is vizsgálta a dolgot, s miután mindent rendben talált, a fogorvos megkereste szerkesztőségünket a maga húszmillió forintos történetével.
Nem értettük, miért nem fogadják, ha egyszer nincs fogorvosuk. Háttérbeszélgettünk, minden fellelhető adatbázist végigbújtunk a magyar fogorvoslásról, és elállt a szavunk. Észrevétlen reformba ütköztünk ugyanis. Kiderült, hogy miközben jogilag az „egy a praxis, egy az orvos” elv alapján működik a rendszerünk, praxisgyűjtögető vállalkozók összességében fogorvosi praxisok százait szerezték meg, mintha nem önkormányzati rendelésekről, hanem privát helyekről lenne szó. Kovács doktornő egy másik egészségügyből ment el, mint amibe visszaérkezett.
A legnagyobb mogul, a miskolci székhelyű Adamantin Kft. – a modell kidolgozója – a NEAK adatai szerint 2012-ben lépte át a százmilliós tb-bevételi határt, két év múlva a kétszázmilliósat, megint kettő kellett neki a háromszázmillióhoz, újabb két év a négyszázmillióhoz A társaság 2018-ban a fogorvosi ellátásból származó tb-bevétel terén ezzel megelőzte a pécsi és a szegedi egyetemet, amelynek pedig saját fogorvosi kara is van. Az Adamantin az ország legnagyobb tb-finanszírozott fogászati cégévé vált, csak a Semmelweis Egyetem kapott több fogászati támogatást az egészségbiztosítótól. Tavaly ugyan Szeged visszavette a második helyet, de az Adamantinnak így is 421 millió forint jutott a tb-től, ez tette ki 586 milliós nettó árbevétele zömét. A 2019-es mérlegüket még nem ismerjük, de azt tudjuk, hogy a tb-pénzük 14 százalékkal nőtt: már 480 milliós támogatásnál tartottak.
Persze nem sikerült megalkotniuk a százkarú fogorvos ideáltípusát, az ő doktoraiknak is csak két kezük van, amivel egy hagyományos modellt választó fogorvos átlagosan 1,2 millió forintot tud keresni. Hogyan lett nekik közel fél milliárdjuk? A válasz a hálózatosodás, részint szakorvosi képzésen levő fiatal orvosok segítségével. Egyre többen kezdték követni a példát, és feltalálták a kormánytól tökéletesen független egészségpolitikát.
Míg 2015-ben a százmilliós tb-támogatási határt a klasszikus magánvállalkozások (tehát nem önkormányzati kft-k, alapítványok, hanem magántulajdonú cégek) közül egyedül a miskolciak tudták átlépni, 2019-ben már kilenc ilyen nagyvállalkozó volt. A súlyukat jelzi, hogy az állami-önkormányzati szervezetek közül alig valamivel több, 12 fért be ebbe a körbe, köztük a négy orvosi egyetem.
A miskolciak ehhez 26 tb által nyilvántartott ellátási helyet gyűjtöttek össze. Egy másik cégcsoportnak még ennél is több, 31 ellátási helyet sikerült felfűzni, ehhez egy tulajdonos két cége kellett, a Szép és Ép Fog Fogászati Kft. és a Protect Dental. 2019-ben a két vállalkozás már 309 millió forint tb-finanszírozást kapott, miközben elvileg Magyarországon praxisjog van érvényben a közfinanszírozott rendelőknél. Az elképzelés lényege, hogy maga a fogorvos legyen a tulajdonos, aki így személyében garantálja az ellátás minőségét. Így elvileg önkormányzatoknak, kórházaknak, egyetemeknek lehet sok szerződött fogorvosuk. De csak elvileg. Tavaly már két olyan magánhálózat volt, amely beelőzte a Pécsi Tudományegyetemet a fogászati tb-bevételek terén. Amíg a miskolci székhelyű társaság az adatbázisok alapján beazonosíthatón csak Borsod-Abaúj-Zemplénben terjeszkedik, addig a Szép és Ép Fog-Protect szintet lépett: már az ország három területén van jelen (Pest és Fejér megye, Budapest).
A magyar közfinanszírozott egészségügy terén ritka jelenségnek vagyunk tanúi: dinamikus növekedésnek. A Dental Kings Global Kft. 86 milliós tb-támogatásról 174 milliósra tudott felpattanni tavaly, a cég 16 ellátási hellyel rendelkezik. A vecsési székhelyű vállalkozás három térségben (Fejér, Pest, Budapest) működtet praxisokat az egészségbiztosító adatai szerint. A DentoGál Kft. 111 millióig jutott négy területre (Heves, Nógrád, Pest, Budapest) kiterjedő hálózatával, holott 2016-ban még az első 50 közfinanszírozott fogászati cég közé sem tudott bejutni. A Galaxy-Dent Kft. magyar tulajdonosa csupa arabos hangzású nevet viselő, vélhetően Magyarországon végzett és itt maradó fogorvost jelentett le a tb-nél, a cég Fejértől Nógrádon át Borsodig gyűjtögeti az ellátóhelyeket, és 122 millió tb-támogatást vett fel tavaly. Nem akármilyen növekedés: 2016-ban a teljes nettó árbevétele még csak tízmillió forint volt.
Egyre több szereplő érti meg, hogy ez az üzleti siker receptje, nem pedig a saját praxis: a fogorvos-gyűjtögetés. A modell gyorsan terjed. Vajon ez a betegek érdeke is?
A NEAK lapunknak megküldött adatai szerint az országban 2813 alapellátást nyújtó fogorvosi egység átlagosan 1,2 millió forinthoz jut hetente 27 rendelési órát teljesítve. Beszéltünk már róla, hogy ebből kell költenie a takarítástól a fogorvos és az asszisztense bérén át a tömőanyagig, még a gázszámlára is. Hogyan lesz mindez nyereséges attól, hogy hálózatba szervezik őket? Szerettük volna megtudni a választ a legnagyobbtól, de az Adamantin Kft.-nél néhány hónap haladékot kértek erre.
Háttérbeszélgetéseinken az derült ki, hogy az egyik kulcs az ügyeleti rendszer. Számos fogorvoslánc (a fogorvosok szóhasználatával: praxisbáró) először az ügyeleti ellátásra igyekszik leszerződni. Elvileg az egészségbiztosító támogatja ezt, de nem eléggé, ezért a vállalkozók az önkormányzatoktól is pénzt kérnek. Balatongyörökön egy cég például korábban 60 forint lakosonkénti áron szervezte meg havonta az ügyeleti ellátást, majd jött egy másik, az Allfordent Kft., amely mélyen aláígért, és kevesebb órában, de ugyanazt ellátja 6 forint/lakos/hó (!) áron is. Balatonberényben ugyanezt 25 forintért, Marcaliban pedig ingyen kínálja. Az ügyeleti ellátást persze egyébként is biztosítja, mert erre támogatást kap a tb-től és ezen felül havi 200 ezer forintot Keszthely önkormányzatától is, ugyanis ott található az Allfordent rendelője.
Erős tehát a verseny az országban a fogászati ügyeletekért, a haszon pedig gyakorta úgy keletkezik, hogy kevesebb pénzért kevesebb jár. Senkinek sem kívánjuk, hogy ennek következményeit az egyetemi városokon kívül kelljen megtapasztalnia. Az ügyeleti ellátás éjszaka ritka, mint a fehér holló, a hétvégit is úgy kell érteni, hogy négy-hat órán keresztül van egy orvos, akit felkereshetünk. Ha valakit este ér baleset, aminek következtében sérül a foga, várnia kell másnapig, vagy mehet magánügyeletre, ha meg tudja fizetni. A fogorvosi ügyelet a hálózatoknak azért fontos, mert sokszor ezen keresztül kerülnek először kapcsolatba az önkormányzatokkal. A következő lépés a helyettesítés: ez vezet a praxisok működtetése felé.
Miénk a világ egyik legnagyvonalúbb fogászati ellátása: a 18 és 62 év közötti biztosítottaknak sem a tömésért, sem a gyökérkezelésért nem kell fizetniük, csak éppen sok helyen fogorvos nincs a bőkezű rendszerhez. Mivel a tb-finanszírozás meglehetősen szűkös, a fogorvosok megélhetését a porcelánkoronák, hidak, miegymások biztosítják, a rendelőkben ugyanis lényegében csak ezekért kell fizetni. Ahol a lakosság ezt megengedheti magának, ott működik az állam által megálmodott fogászati rendszer, ahol nem, ott összeomlott.
A fogorvosok elég hangosan próbálták felhívni a kormányzat figyelmét az összeomlás tényére, nem sok sikerrel, és gyakran éppen a tartósan be nem töltött praxisok magas számával érvelnek a bajok mellett. A legfontosabb intézkedés 2017-ben a már említett 12-20 milliós letelepedési támogatás lett, ami jó ötletnek tűnt, de nem elégnek. Történetünk főszereplője is azzal szembesült, hiába próbálja meg igénybe venni, pedig az állam több mint egymilliárd forintot biztosít erre a célra.
Az üres praxisokat ugyanis helyettesítéssel látják el: ilyenkor a nagy körzetekben 30 óra helyett csak 15 órára van orvos, egy fogorvos pedig több helyen is bevethető. Marcali példájánál maradva az egyik körzetben hétfőn és pénteken eleve nincs rendelés – ez, ugye, mindjárt négy nap szünet. Kedden két óra, szerdán három, csütörtökön négy óra hosszat rendelnek (az iskolafogászaton kívül). Ám ebben az időszakban nem pusztán a marcaliakat kell ellátni, hanem még hat község lakóit is. Köztük Balatonkeresztúr, Balatonmáriafürdő, Balatonújlak nyaralóit is. Nem kell mondani, milyen hátrányokkal jár ez a lakosság számára.
És milyen előnnyel a hálózatban működőknek. A fogorvosok ugyanis a helyettesítés révén „megsokszorozhatók”: egy személy elláthat például egy jól menő praxist 30 órában, majd helyettesít itt, ott, esetleg még amott, telefonos bejelentkezést kérve a betegektől.
Kovács doktornő több helyen is így zavart be jelentkezésével a szép új fogorvosi rendbe, de hasonlóan járt Barna Bence is, aki egy fogorvos-dinasztia tagja, és úgy tervezte, miután diplomát szerez, édesapja mellett fog dolgozni. (Nem hívhatjuk a saját nevén.) Amikor megszerezte a doktori címét, jelentkezett az önkormányzatnál, volt is szabad praxisuk, de nem kellett a szülővárosában. Beleütközött egy láncolatba, amelyik jól keresett a helyettesítési üzleten, az önkormányzat pedig úgy érezhette, jobban jár így, mint egy fiatal orvossal, akit elvihet a magánszféra, vagy elcsábíthatnak külföldre.
„Elköltöztem otthonról, rengeteg helyen próbálkoztam, és azt láttam, a nagy láncok mellett olyanok is léteznek, amelyek több kisebb cég tulajdonában vannak, de valójában egy család, vagy vállalkozási kör áll mögöttük. Nem is mindig fogorvosok. Ha ők biztosítanak helyettest abban a praxisban, amit szeretnék megkapni, akkor a polgármesterek nagy valószínűséggel elutasítanak. Végül egy kis faluban elfogadtak, szeretek itt dolgozni, de az a baj, hogy ez nem egy teljes praxis. Nemcsak gyerek van kevés, de még 62 év alatti lakos is, ezért csak 18 órát finanszíroz a biztosító. Nem lehet belőle megélni” – mondja a fogorvos. Az egészségbiztosító ugyanis arányosan fizet. Teljes praxis teljes pénz, csonka praxis csonka pénz.
El is jutottunk a következő problémáig: a rendszerváltás óta 600 ezer fővel csökkent hazánk lakossága, elöregedett a társadalom. Egyik folyamat sem érezhető a nagyvárosokban, főként a végeket sújtja. Azokat viszont fokozottan, mert elfelejtették rendezni a körzethatárokat. Barna doktort – és még sok száz másik orvost – nem tartja el a körzete, viszont nem is vállalhat mellé másik praxist, csak helyettesítést. Emiatt egy sor, kellemes helyen lévő, vonzó körzet nem talál gazdára, mert vagy a láncok, vagy egyszerűen a szomszéd fogorvos megélhetéséhez szükség van rá, hogy üresen maradjon. Furcsa, de gyakran csak azért van fogorvos a szomszéd faluban, mert helyettesítés révén ki tudja egészíteni a pénzét. Hiába ajánlgat az állam 20 millió forintot, azzal a probléma gyökere megmarad. A nagyobb vállalkozók viszont gyökérkezelést alkalmaznak: láncokat alapítanak, helyetteseket vesznek fel, optimalizálják a fogorvosok munkaidejének kihasználását. A finanszírozást úgy teremtik meg hozzá, ahogy tudják, esetleg észrevétlenül csökkentik a fogászati rendelés idejét.
Jogszerű ez egyáltalán? Ha egy fogorvosnak nem lehet két praxisa, a láncoknak hogyan lehet? Hivatalosan nekik sem lehetne. A láncok esetében is az orvosé a praxisjog – legalábbis papíron.
Esetleg létezik egy másik, titkos szerződés, amely szerint valójában a nagyvállalkozóé? Ha az orvos megszakítja a lánccal a szerződést, akkor a praxisjogot vissza kell adni, és el kell hagynia a körzetet? Gerle Jánoshoz, a Magyar Orvosi Kamara Fogorvosok Területi Szervezetének elnökéhez fordulunk a kérdéseinkkel, de nem tud válaszolni. Nincs ugyanis, aki ezt ellenőrizné, hiányzik a szakfelügyelői rendszer, nincs szakmai ellenőrzés a fogorvosoknál. A köztestület jelezte a minisztériumnak, hogy kedvezőtlen dolgok történnek a fogorvoslás területén, a praxisjog (vagyis az ellátás felelőssége) és a működtetési jog (kihez utal a biztosító) kettévált. Gerle doktor abban sem biztos, hogy van-e tényleges teljesítés az egészségbiztosítónak jelentett minden ellátás, rendelési óra mögött.
Azt tapasztalják, hogy egyre gyakrabban rendel egy-egy fogorvos három-négy helyen, de mindenhol csak néhány órát. A pendlizés kényelmes az önkormányzatnak, mert a lánc megszervezi helyette az ellátást, és kedvező az egészségbiztosítónak is, mert a helyettesítés révén 30 óra helyett csak 15 órát fizet, a többit megspórolja, azt pedig nem ellenőrzi, a heti 15 óra megvan-e – emlékeztet Gerle János. Kedvezőtlen viszont a fiatal és a külföldről hazatérő fogorvosoknak, akik így nehezebben jutnak valóságos praxishoz, amihez nem kell alvállalkozóként leszerződniük egy céggel. A fiatalok előtt nincs tér, ezért gyakran csak a szakvizsgájukig maradnak a közfinanszírozott rendszerben, azután külföldre vagy a magánpraxisba menekülnek – sorolja Gerle doktor. Rámutat arra is, hogy a lakosságot a járulékukért megilletné a heti 30 órás rendelés, ami elengedhetetlen ahhoz, hogy ne egy gyors foghúzást kapjanak, hanem időigényes szűréseken, fogmegtartó kezeléseken vehessenek részt.
Kovács doktornő végül tehát beadványt írt a Somogy Megyei Kormányhivatalhoz, mert szerinte ez a rendszer alapvetően hibás, és emberek szenvedését okozza, mivel nem jutnak megfelelő ellátáshoz. Kivizsgálták az ügyét, és megállapították, hogy Marcali minden további nélkül el tud látni a városon kívül még 18 másik települést úgy, hogy négy praxisból három tartósan betöltetlen. Tényleg ezt írták: „népegészségügyi szempontból sem állapítható meg jogszabálysértés”, így fogalmazott Neményi Zsolt kormánymegbízott nevében Vertési Bernadett főigazgató. Helyettes ugyanis van a rendelőkben, és a kötelező 3*15, vagyis 45 óra helyett 60 órában helyettesítenek. (Ez még mindig 30 órával kevesebb, mintha lenne négy „rendes” fogorvosuk.) Nem problémás az sem, hogy utoljára két éve írtak ki az egyik betöltetlen praxisra pályázatot. Mindent rendben találtak. Most viszont – talán a doktornő hatására – meghirdették az állást, amelyre a cikkünkben már említett, az ügyeleti piacon kíméletlen áralkut folytató Allfordent Kft.-vel szerződtek helyettesítésre.
Viharos gyorsaságú változások történnek hát a fogorvosi ellátásban, az alulfinanszírozott fogorvosi kasszából egyre nagyobb rész kerül láncot építő vállalkozók kezébe. Mire az állam észbe kap, a fogorvosok és a tb között már új szereplőt talál: sok száz praxist igazgató cégeket. Ők az új rendszer egyértelmű győztesei, miközben a fogorvosok és a betegek szempontját senki sem gondolta végig. Pedig elvileg éppen erre tartjuk az egészségügyi kormányzatot.
Nyitókép: AFP/Kisbenedek Attila
