Az etika győzött a gazdaság felett – ezért jutnak az idősek elsőként oltáshoz
Szűken csordogál az oltóanyag, heti néhány tízezer adag érkezik, miközben kétmillió ember szeretné beoltatni magát. Miért a társadalom legkevésbé mobilis rétegét oltják először, miért nem a legaktívabbakat, hogy újraindulhasson a gazdaság? Ha a fél világot le lehet zárni és kijárási tilalmat lehet elrendelni a vírus miatt, miért nem teszik kötelezővé az oltásokat? Támogatható-e egy „szabadulólevéllel” felérő vakcinaútlevél bevezetése, amíg kétmillióan állnak sorba oltásért, és a vakcinához való hozzájutás „kivételezettségnek” számít? A Válasz Online által megkérdezett filozófus kötelezővé tenné a védőoltást, a bioetikus pedig még az oltottak vakcinaútlevélhez jutását is elsietettnek gondolja, és káosztól tart. Vigyázat, provokatív tartalom!
Az 1960-as évek elején a világ ugyanolyan dilemma előtt állt, mint most, a koronavírusnál: túl szűkek voltak a lehetőségek. Akkoriban fedezték fel a művesekezelést, amely az addig menthetetlen betegek számára életük meghosszabbítását ígérte. Csakhogy kezdetben nem volt elegendő gép, ezért az amerikai Seattle-ben létrehoztak egy bizottságot, amely eldöntötte, kiket dializáljanak. Másként: hogy kiket ne. Döntöttek arról, ki éljen, ki haljon meg.
A döntésben nemcsak orvosok vettek részt, hanem nővérek és civilek is, csupa sikeres, jól fésült ember, rendezett családi háttérrel. Ideális középosztálybeliek, sem nem szegények, sem nem túl gazdagok. Az orvosok először kizárták a gyerekeket, a 45 éven felülieket és azokat is, akiknek más egészségügyi problémájuk volt. A maradékból – még mindig nagyon sokan voltak – a társadalmi hasznosság elve alapján döntöttek.
A világ legismertebb élesben végzett bioetikai kísérletéről az amerikai Life Magazin riportban tudósított, felfoghatatlannak tűnt ugyanis, hogy egy bizottság ártatlan emberekről mondja ki, kinek a sorsa lesz élet, és kinek halál. Bekérték az érintettek nemét, az életkorát, hogy házas-e, hány ember eltartásáért felel; mekkorák a gyermekei és a jövedelme, vagyona, mennyire stabil az idegrendszere. Megtudakolták az iskolai végzettségét, az eddigi teljesítményét és arról is kikérdezték, mire használná az életesélyt, ha megkapná. Majd hosszan vitatkoztak arról, kit helyezzenek előtérbe: a kétgyermekes családanyát vagy a négygyermekes családapát? Akinek rendezett a magánélete, vagy akinek rendezetlen, hogy rendbe hozhassa? A gazdagot, aki már letett valamit az asztalra, de a gyermekei nem éheznének, ha meghalna, vagy azt, akinek nélkülözne a családja, ha elveszítenék? Még azt a szempontot is figyelembe vették, kinek az özvegye tudna nagyobb eséllyel újra férjhez menni.
Döntöttek. Tíz évvel később pedig kiderült, hogy a konformista, jól fésült, szemüveges, nem túl gazdag és nem túl szegény fehér emberekből álló bizottság zömmel konformista, jól fésült, szemüveges, nem túl gazdag és nem túl szegény embereknek adott életesélyt.
Ez a seattle-i történet mostanában sok helyen előkerült, hiszen évtizedek óta nem fordult elő, hogy a világnak az egészségügyi kapacitások ilyen fokú szűkösségével kellett volna szembenéznie, mint a koronavírus-járvány hatására. A magyar egészségügynek sem volt még kétmillió fős várólistája. Most, az oltásoknál van.
1. Ha a kevés lélegeztetőgépnél a fiatalabbak előnyt élveztek, miért az időseket kezdik először oltani?
Tavasszal mindenki megtanulhatta a szkafanderbe öltözött olasz orvosok történeteiből: ha nincs elég intenzívterápiás ágy, akkor a 40 éves koronavírusos négygyermekes családapa és a 90 éves cukorbeteg közül az első jut hozzá az életmentő segítséghez. Az államok katonai rendszerre állították át az egészségügyüket, sportcsarnokokban rendeztek be „hadikórházakat”, hogy a hiányt megszüntessék. Az első oltások megjelenésekor azonban a világ még nagyobb szűkösséggel kénytelen szembenézni. Magyarországon eddig 110 ezer ember kapta meg mindkét oltást abból a több mint kétmillióból, aki igényelte a vakcinát. Sokan meglepődve tapasztalhatták, hogy egy 40 éves családapa vagy családanya most nemhogy elsőbbséget nem kap, mint tavasszal történt, de 5 millió 300 ezredik helyre sorolnák a várólistán, ha minden nála idősebb kérné az oltást. Miért van ez így?
Sándor Judit bioetikushoz, jogászhoz, a CEU tanárához fordultunk, aki világszinten is jelentős szaktekintély: az Orvosi Jogi Világszövetség kormányzó tagja. A professzor szerint a vakcinák elosztásának sorrendisége más jellegű, mint a szűkös források elosztása esetén alkalmazott elvek.
Az oltási rend nem azt jelenti, hogy a sorban hátrébb várakozó ne kapna. A vakcinák esetében nem „sorolásról” van szó
– a bioetika ezt a kifejezést használja, amikor azt döntik el, ki kap és ki nem védőoltást. Hanem sorrendiségről. Mindenkinek joga van hozzájutni, csupán korábban kapják azok, akik a legnagyobb veszélyben vannak. A pandémia esetében ezek az idős, krónikus betegek, és a fertőzésnek fokozottan kitett, betegellátásban dolgozó egészségügyi dolgozók. Az Európa Tanács bioetikai bizottsága is hasonló etikai elveket fogalmazott meg e kérdésben – hangsúlyozza a professzor, kiemelve: a vakcina nem privilégium, nem szolgálhat alapul semmiféle biopolitikai sorolásnak, és egy ilyen világjárvány esetén minden embernek joga van egészsége fokozott védelmére.
Barcsi Tamás filozófus, a Pécsi Tudományegyetem Állam- és Jogtudományi Karának bioetikai kérdésekkel is foglalkozó docense szerint
két alapelv alapján lehet dönteni az oltások felhasználásáról. Az egyik a hasznosság, a másik a méltóság elve.
A hasznosság alapján a szűkösen rendelkezésre álló oltásokat az aktív embereknek kellene elsőként adni, mert ha tömegesen védettséget szereznek, akkor gyorsabban újraindulhat a gazdaság, kisebbek lennének a társadalmi károk is. Visszakapnánk az egyéni szabadságunkat, sokan ismét munkába állhatnának, megnyílhatnának a középiskolák, mások étterembe járhatnának, teraszokon kávézhatnának, visszaszerezhetnénk korábbi életünket. Mindennek azonban ára van: sérülékenyebb embertársaink feláldozása a társadalmi összboldogság érdekében. Az elméletet vallók tehát a negyvenévest oltanák először.
Az emberi méltóság elvének hívei viszont úgy gondolják, hogy ez így nincs jól. Barcsi Tamás is ezt a kötelességelvű szemléletet képviseli, és azt gondolja, minden ember érték, mindenkiben tisztelni kell az emberi méltóságot, ezért a legsérülékenyebb csoportokat, tehát az időseket és a krónikus betegeket kell előtérbe helyezni. A keresztény felfogás az Isten-képűségre alapozza az emberi méltóság elvét, amelynek alapja, hogy a Biblia szerint Isten a saját képére teremtette az embert, ezért illet meg mindenkit – társadalmi hasznosságától függetlenül – az emberi méltóság. Az elv világi értelmezésének legnagyobb hatású megfogalmazója Kant, aki szerint minden emberre, beleértve saját magunkat is, célként és nem eszközként kell tekinteni. Barcsi Tamás a kanti felfogásra építi saját emberiméltóság-értelmezését. Minden ember jogosult tehát arra, hogy élete védelemben részesüljön, és mivel a mostani helyzetben az idősek és a krónikus betegek élete van nagyobb veszélyben, ezért kell őket előtérbe helyezni. Az elv alapján a példánkban szereplő kilencven évesnek kell adni először az oltást, mert ő a sérülékenyebb.
Nem állíthatnánk, hogy a két elv hívei vérre menő csatákat vívnak egymással: Európában közmegegyezés van arról, hogy az időseket és a betegeket kell először oltani. Az államok abban is megegyeztek, hogy nem a legtehetősebb németek vagy franciák vásárolják meg a vakcinákat, hanem az unió együtt szerzi be és lakosságarányosan használja fel azokat. Országon belül pedig azonos elvek alapján oltanak: nem a vagyonosok jutnak először hozzá, hanem először a frontharcosokat, vagyis az egészségügyieket, szociális dolgozókat, majd az időseket, krónikus betegeket oltják.
Persze a hasznosság elve is érvényesül, mert az oltóanyagból egyelőre nem áll rendelkezésre annyi, hogy a teljes aktív korosztályt át lehetne oltani, ezért vakcina még nem a gazdaság újraélesztését szolgálja, hanem a halálozás csökkentését és az egészségügy tehermentesítését.
Mivel a vírust elkapó 40 évesek sokkal ritkábban betegszenek meg súlyosan, mint a 90 évesek, az idősek oltása közvetetten a fiatalok érdekét is szolgálja, mert ritkábban, de azért közülük is kerülnek kórházba. Minél több idős embert oltanak, annál kevéssé terhelik az egészségügyi kapacitásokat. Barcsi Tamás egyszerű példát hoz erre, amikor a járvány tetőzése idején szemészek és bőrgyógyászok is kénytelenek a koronavírusos betegek ellátásában részt venni, akkor a gyógyulási esély nyilván kisebb, mintha ezt intenzívterápiás szakorvosok teszik.
Miért nem használják akkor az összes oltóanyagot az idősek védelmére, hiszen Müller Cecília országos tisztifőorvos éppen a napokban jelentette be, hogy szombattól változik a gyakorlat és a 18-60 év közötti krónikus betegek is hozzájuhatnak az oltóanyaghoz? A kormány a hasznosság elvét a méltóság elve elé helyezné?
Nem, a magyarázat prózaibb. Jelenleg négy vakcina kapott Magyarországon engedélyt. (Cikkünk publikálásakor a kínai Sinopharmnak még nincs meg a második pecsétje a Nemzeti Népegészségügyi Központtól.)
Közülük a Pfizert és a Modernát a gyártók jelentős számú idős emberen is kipróbálták a klinikai vizsgálatok során, Magyarországon ezeket adják a 65 évnél idősebbeknek. Az oxfordi vakcinával szegényesebbek a tapasztalatok, nem próbálták ki idősek tömegein, s bár az európai gyógyszerügynökség (EMA) engedélye alapján ők is kaphatnák, nálunk csak 60 évnél fiatalabbaknak adják, mert tudható, hogy ebben a körben ez az oltás 70 százalékos hatékonyságú. Az Oxfordi Egyetem és az AstraZeneca gyógyszergyár közös fejlesztését így a hét végétől a 18-60 év közötti krónikus betegek kaphatják, és a háziorvosok dönthetik el, ki jut hozzá először.
Az orosz Sputnik V oroszországi klinikai vizsgálatába több időset, viszont kevés krónikus beteget vontak be, az oltóanyag kedden nyilvánosságra hozott alkalmazási előírásában ezért az szerepel, hogy egyebek között daganatos-, vese- vagy májbetegeknél és autoimmun-betegségben szenvedőknél nem javallott az alkalmazása. Ezért nem adják Magyarországon krónikus betegeknek. A fővárosi háziorvosok értesítik saját idős, egészséges pácienseiket, hogy melyik oltóponton tudnak hozzájutni a csekélyke mennyiséghez, amely jelenleg rendelkezésre áll.
Vagyis nem az aktívak előtérbe helyezése, hanem az ampullák optimális felhasználása miatt oltanak majd szombattól aktívakat az oxfordi vakcinákkal.
Nem a betegek hátrányára kapják egészséges idősek a háromezer ember számára elegendő orosz Sputnik V oltóanyagot. (A többi 20-20 ezret még nem vizsgálták be.) A döntés csökkentheti a társadalmi feszültséget, mert így az aktív korú oltásra várók hamarabb kerülhetnek sorra, miközben az időseket sem éri sérelem, hiszen kipróbált, 90-95 százalékos hatékonyságú vakcinával szerezhetnek védelmet, amely az új vírusmutánsokkal szemben is véd.
2. Ha a nyájimmunitás elérése a cél, miért nem teszik kötelezővé az oltást?
A negyvenévesünket nem fenyegeti az a veszély, hogy ötmilliomodik helyre sorolják az oltási sorban, egyszerűen azért, mert összesen sincs ennyi jelentkező az oltóanyagért. Jelenleg olyan alacsony a regisztrálók száma, hogy – ha végre a szerződéseket szállítmányok is követik – még a húszévesek is néhány hónapon belül sorra kerülhetnek. Nem tudjuk pontosan, hogy hányan regisztráltak, de kétmillió jelentkezőről már igen, hárommillióról még nem lehetett hallani.
Mire megyünk egy tízmilliós országban, ha csak két és fél millió ember akarja magát beoltatni? Hiszen a járványügyi szakemberek arra figyelmeztetnek, 70-90 százalékos átoltottság kell a nyájimmunitás, vagyis a közösségi védettség kialakításához, s mivel a 16 évnél fiatalabbak és a várandós nők számára nincs kipróbált oltóanyag, a többieknek kellene védeni őket is. Ha sok ember utasítja el a vakcinát és nem lesz nyájimmunitás, újabb és újabb helyi járványok lobbanhatnak fel. Mivel egyes mutánsok ellen a magasabb hatásosságú oltások is csak 50-60 százalékban védenek, így
alacsony átoltottság esetén olyanok is megbetegedhetnek, akik egyébként kérték a vakcinát.
A védekezés ugyan egyéni döntés, de nem pusztán az egyénre hat. Felvetődhet a kérdés: ha az este nyolc óra utáni kijárási tilalommal alapvető szabadságjogainkat korlátozhatják, miért ne tehetnék meg ezt döntési jogunkkal is, hogy visszakaphassuk mozgási szabadságunkat? Magyarán: miért nem teszik kötelezővé az oltást?
Barcsi Tamás szerint a hasznosság elvéből és az emberi méltóság elvéből is levezethető volna az oltás kötelezővé tétele, mivel nap mint nap 50-100 fertőzött hal meg, és az emberi élet védelme indokolná, hogy minél többeket beoltsanak. Hasonló elven teszik kötelezővé a gyermekek számára az oltásokat, és az emberek a rendelkezést fegyelmezetten be is tartják. Barcsi Tamás tehát el tudná fogadni, hogy az élet védelme érdekében kötelezővé tegyék az oltást, még a szabadság korlátozása mellett is. Egy morális vitában ő azt az álláspontot képviselné: legyen kötelező a védőoltás, azonban lehetőséget adna arra is, hogy mindenki olyan gyártású vakcinát válasszon a rendelkezésre álló változatok közül, amilyet szeretne. (A választás szabadsága – az indokolt egészségügyi korlátok között – ma is adott.)
A nehézséget a gyakorlati megvalósítás jelentené: a többmillió vírustagadó és oltásszkeptikus országában nem lehetne kikényszeríteni olyan szabály betartását, amelyről nincs közmegegyezés. Valószínűleg a legnagyobb oltáshívők sem szívesen látnának földre tepert vagy megbilincselt, ordító embereket, akiket szabad döntésüktől megfosztva kényszeroltanak. Nem véletlen, hogy a fejlett világ egyetlen országában sem tették kötelezővé az oltást. Komoly kampányt és értelmes vitákat viszont lehetne indítani, ezzel sok embert meg lehetne győzni az immunvédelem mellett, és kényszer nélkül is nőhetne az oltási hajlandóság.
3. Jutalmazzuk-e azokat, akik előbb kerülnek sorra az oltásoknál? Legyen-e vakcinaútlevél és ha igen, mikortól?
A magyar kormány és az Európai Unió is tervezi vakcinaútlevél bevezetését. A dokumentum azt igazolná, hogy a gazdája megkapta az oltást, vagy – a magyar tervek szerint – fél éven belül volt koronavírusos, és így természetes immunitást szerzett.
A filozófus szerint ezzel ösztönözni lehetne az embereket az oltásokra, hiszen a vakcinaigazolással rendelkezők számára korábban jöhetne el a nyitás, mérsékelni lehetne a gazdasági károkat. Elsőként vélhetően ők ülhetnek majd teszt nélkül repülőre, először ők mehetnének moziba, étterembe. Kellő jutalom volna ez azoknak, akik nem pusztán saját érdekeiket nézik, hanem másokért is tennének az oltás vállalásával.
Sándor Judit nem ért egyet: szerinte zavart okoz, hogy bár a védőoltás egyelőre széles körben még nem hozzáférhető, mégis – véleménye szerint idő előt – felvetették, hogy az oltási igazolás létéhez bizonyos előjogok tartozzanak. Ez ellen számos ellenérv hozható fel, például a mindennapi élethez való visszatérés nem fogható fel előjognak, másrészről, ha valaki hozzá sem juthat a védőoltáshoz, mert olyan kevés van belőle, akkor diszkriminatív lenne, ha emiatt az élet más terülein még hátrányok is érnék.
Ugyanakkor az is kérdéses, hogy az immár oltott személyeket még hónapokig gátolni lehet-e alkotmányos jogaikban, ha egyébként a korlátozás fő oka már nem áll fenn? Hiszen az oltottak nem betegszenek meg súlyosan, nem kerülnek kórházba, nem terhelik az egészségügyi rendszert, és vélhetően nem terjesztik olyan számban tünetmentesen sem a vírust, mint egy nem oltott személy. Milyen alapon zárhatnák őket mégis karanténba, ha fertőzöttel érintkeznek? Miért kellene a semmiért kimaradniuk a munkából, elveszíteni jövedelmük egy részét csak azért, mert egyenszabályok vonatkoznak mindenkire? Az oltottaknak más elbírálásra van szükségük.
„Erre csak a teljes körben hozzáférhető, jó minőségű védőoltás esetén van szerintem jogi lehetőség” – fogalmaz Sándor Judit, aki sötét forgatókönyvet rajzol fel arra az esetre, ha a sorrendet felzilálná a nem sérülékeny, privilegizált csoportok előbbre vétele, és az oltásért kilátásba helyezett előny, amit a nem oltottak hátrányként és fenyegetettségként élnének meg. Ebben az esetben az oltások káoszba, konfliktusba fulladhatnak.
Barcsi Tamás szerint a jogásznő fontos szempontokat sorol, ennek ellenére a vakcinaigazolásnak van létjogosultsága, csak ügyesen kell megválasztani a bevezetés pillanatát. Tegyük hozzá, hogy ez hamarosan eljöhet, mert csak a keleti vakcinákból több érkezhet az országba (ha az oroszok és a kínaiak tartják magukat a szerződéshez) nem is szólva a három nyugatiról (ha tartják magukat a szerződéshez), mint ahányan jelenleg összesen szeretnék oltatni magukat.
Az óvatosság azért is indokolt, mert nemcsak egy-egy országban vetődhet fel a vakcinaútlevél szükségessége, hanem szinte mindenütt. Sándor Judit szerint emellett például a munkavállalásnál is előnyhöz juthatnak az oltottak és a kulturálódás lehetősége is ehhez kötődhet majd. A plusz jogosítványokat adó vakcinaigazolvány korai bevezetése miatt azonban konfliktus alakulhatna ki a fontos egészségügyi érdekből oltandó idősebbek, és a korábbi életük visszaszerzését sürgető aktív, fiatalabb generációk között, hiszen az előbbiek vélhetően előbb kapják meg az oltást, mint az utóbbiak.
Barcsi Tamás reális veszélynek tartja ezt, és fontosnak tartaná, ha a hasznosság elvét szorgalmazók felidéznék magukban, hogy az idős embereknek arcuk van, őket is szeretik, ők is fontosak másoknak. Tapasztalata szerint
még a legvadabb (vagy legridegebb) utilitárius elvet vallók sem gondolják azt, hogy az ő nagypapájuk ne kapjon oltást vagy orvosi segítséget a szűkösség idején. Inkább más, idegen öregekre gondolnak ilyenkor.
A türelmetlenségben szerepet játszhat az is, hogy a magyar médiának nincs idős hőse. A britek sir Tom Moore, a kerti sétával 32 millió fontot összegyűjtő, és a királynő által lovaggá ütött százéves százados példáján keresztül élték meg az idős emberek értékeit. Sir Tom elhunytáról a brit miniszterelnök is megemlékezett. Az olaszoknak ott van a koronavírusos feleségének a kórház udvarán mindennap szerenádot adó 81 éves Stefano Bozzini példája, aki Carla Sacchi haláláig játszott tangóharmonikájával. Kellenének az ilyen beszámolók a magyar médiában is – mondja a pécsi filozófus. (Nem vitatkozunk.)
Magyarországon a lakosság számához viszonyítva nagyon sok embert veszítettünk járványban, elsősorban idős embereket – emlékeztet Sándor Judit. Mindnyájunk érdeke, hogy mielőbb jó minőségű oltáshoz jusson mindenki, kezdve a legsérülékenyebbekkel. Mivel egyelőre a várandósok és kiskorúak beoltása nincs napirenden, az idősebb és majd a középkorú generáció szolidaritására is szükség van, hogy minél előbb kialakulhasson a megfelelő védettségi szint – mondja a bioetika professzora. A néhány héten belül talán már tömegesen érkező nyugati és keleti vakcinák segíthetnek az oltáspárti táboron belüli esetleges feszültség oldásában. Az elmúlt napokban a legidősebbeknek már megkezdődött az oltása, a hét végétől pedig a 60 évesektől lefelé a krónikus betegek közül is egyre többen kaphatják meg a vakcinát. Ám ha valamennyi regisztrált megfelelő sorrendben hozzájut az immunvédelemhez, még mindig ott marad a kérdés: mit kezdünk az oltástagadók millióival?
Nyitókép: a 105 éves Elisabeth Steubesand megkapja a koronavírus elleni védőoltást a kölni KölnMesse kiállítási központban kialakított oltóközpontban 2021. február 8-án. Fotó: MTI/EPA/Sascha Steinbach
