Vége a hálapénzes szülésnek, de ki törődik majd az anyákkal? Mutatjuk a megoldást
Intő jel, hogy egy alapvetően jó és régen követelt egészségügyi reformlépés, a hálapénz betiltása szabályos pánikreakciót váltott ki szülés előtt álló vagy gyereket tervező nők sokaságánál. Az ok: egy csapásra megszűnt a fogadott orvosnál szülés lehetősége is, egyúttal kiderült, mennyire nincs egységes szülészeti ellátás Magyarországon. Mit adott az anyukáknak a bukóban levő, sok sebből vérző régi rendszer? Miért lehet jó megoldás a praxisközösség? Miért követ el hibát a kormány, ha csak annyit tesz, hogy kifehérítve visszacsepegteti a fogadott orvosos lehetőséget? Szakértői háttérbeszélgetések segítségével rakjuk össze a teljes hátteret.
Semmi jóval sem tudtak biztatni! Nem tudom, ki lesz bent, hogy ott lehetnek-e vagy sem. Egyelőre kétségbeesetten állok elébe a dolognak!
Tanácstalan vagyok! Egyszerre érzem, hogy az egész választott orvosi rendszert meg kellene szüntetni a francba, de egyszerre félek attól is, ami most jön!
Két jellemző hozzászólás kismamáknak szóló Facebook-csoportokból, az év elejéről. Ezek szerint van olyan, aki visszasírja a kormány által éppen csak kinyírt hálapénzrendszert? A helyzet ennél bonyolultabb.
A magyar egészségügy hálapénzzel legjobban „fertőzött” része pont a szülészeti ellátás volt. Az Ígyszültem.hu 2020 nyarán-őszén 11 ezer magyar nő beszámolóját rögzítette önkéntes alapon. A válaszokból sok más mellett kiderült az is, hogy a szülések 68 százalékánál fizetnek hálapénzt, ennek átlagos összege pedig 111 ezer forint. Korábban a KSH Népességtudományi Kutatóintézet által indított reprezentatív kutatás is hasonlóra jutott: a Kohorsz ’18 szerint idehaza a várandós nők több mint kétharmada tervez fogadott orvos mellett szülni.
Ezek a többi hazai szektor mutatóihoz képest és nemzetközi viszonylatban is extrém magas számok. A nők a biztonságérzetüket váltották meg a borítékban csúsztatott pénzekkel, illetve a lehetőséget, hogy ugyanaz a személy legyen jelen a szülésnél, aki várandósgondozást végezte. És rögtön itt az első ellentmondás: egyéni tapasztalatok és kutatások szerint is magasabb a beavatkozások aránya fogadott (vagyis hálapénzzel fizetett) orvossal, mint anélkül, ügyeletben. A Nicholas Rubashkin amerikai szülész-nőgyógyász és társai által 2016-ban publikált felmérés szerint
fogadott orvosnál a szülések 45 százaléka végződött császármetszéssel, míg ügyeletben csak 33. Fogadott orvosnál a hüvelyi úton szülők 32 százalékánál volt mesterséges szülésindítás, ügyeletben csak 19.
Rubashkinék egyetlen területet találtak, ahol a hálapénzes megoldás jobban teljesít: az ügyeleten szülők 62 százaléka tapasztalt tiszteletlen vagy bunkó bánásmódot, fogadott orvosnál ez az érték „csak” 42 százalék.
A választott orvosos rendszer tehát majd’ minden objektív szempontból rossz: évi több milliárd forintnyi fekete pénzt mozgat, megalázó (mint a paraszolvencia általában) és még a császármetszési mutatókat is rontja. A nők többsége mégis ragaszkodna hozzá, mert csak így látja biztosítottnak, hogy 1) megkapja a honi egészségügyben hiánycikknek számító tiszteletet; 2) válaszolnak a kérdéseire és 3) hogy ha úgy adódik, ő is kérhet az orvostól, akit a várandósgondozás alatt már megismert.
Ez a furcsa, ellentmondásos, biztonságérzet-vásárlós szülészeti rendszer egyébként abszolút hungarikum. Önmagában a hálapénz is posztszovjet jelenség – a magyarnál csak a román és az ukrán egészségügyben voltak magasabbak az informális kifizetések –, de az idehaza berögzült hálapénzes, orvost éj közepén riasztós szokás máshol ismeretlen. Ennek oka, hogy nyugatabbra a szülészet főszereplői nem az orvosok, hanem a szülésznők és a bábák – „sima” szüléskor a nők sokszor nem is találkoznak orvossal –, az ellátás pedig személyfüggő esetlegességek helyett világos protokoll alapján történik. Összegezve: a páciensnek, orvosnak is megalázó hálapénz megszüntetését tisztességes alapállásról csak üdvözölni lehet, ám a szülészetek esetében a fürdővízzel együtt sikerült kiönteni a gyereket is, mivel
a szükséges átszervezés és szemléletváltás előtt, mindenfajta átmenet nélkül vágták el nők sokaságát egy lehetőségtől, ami minden ellentmondása ellenére biztonságérzetet ígért.
Ahogy egyik háttérbeszélgetésünkön hallottuk: elvettek valamit a nőktől – akik viszont cserébe nem kaptak semmit.
Kérdések és válaszok az új rendszerről
A január elseje óta élő, hálapénzmentes magyar egészségügy nemcsak a fogadott orvosos rendszert vezeti ki, de életbe lépett a magánkliensek közkórházi ellátásának tilalma is, vagyis – papíron – a szülés helyszínénél nem az orvos, hanem csak a lakcímkártya dönt. De tényleg így van a gyakorlatban? Valóban jön az ígért kiegészítő rendelet, ami kicsit „visszacsinálja” a fogadott orvosos rendszert? Az alábbiakban kérdés-válasz szekcióval segítünk eligazodni a bizonytalan helyzetben.
Igaz, hogy 2021. január 1. óta a fogadott orvosnak tilos bemenni szülést kísérni?
Elméletben nem. A társadalombiztosításról szóló törvény és a kapcsolódó kormányrendeletek szerint a szülés sürgősségi ellátásnak minősül, ebben a minőségében pedig kivételt képez, nem áll fent olyan összeférhetetlenség, mint más ellátási területeken.
Akkor tehát be is járnak a fogadott orvosok?
Elvétve vagy egyáltalán nem. Az általunk megkérdezett szakemberek csupán egy-egy esetről számolnak be, amikor – például szoros ismeretség miatt – a fogadott orvos bement a szülésre. A hálapénzt ugyanis az orvosok meghatározó többsége készenléti díjként fogta fel, melyet immár törvény tilt.
Miért nem lehet azt csinálni, hogy a választott orvost a rendelésén, számla ellenében, mindenféle adó- és járulékvonzattal együtt kifizetik?
Mert ez is csak elméletben működik: annak az egészségügyi szolgáltatónak, ahol az orvos járóbeteg-ellátást tart (tehát praktikusan: a magánrendelésnek) nincsen szolgáltatási joga, működési engedélye a kórház területén belül, ahol a szülést vezetni (frissebb szóhasználattal: kísérni) kellene.
Jó, de akkor miért nem ad számlát másról?
Adhat – de az nem lesz szabályos. Nincs tehát törvényes megoldás a kifizetésre. A hálapénzzel kapcsolatban pedig nyomatékosítjuk: nemcsak az elfogadás, hanem az adás is büntetendő.
Semennyi hálapénz sem adható?
Az egészségügyi dolgozó a betegtől a kezelés után legfeljebb egyszer és csakis olyan tárgyat fogadhat el, amelynek értéke nem haladja meg a minimálbér havi összegének öt százalékát. Ez most 8000 forint.
Ha tehát nincs választott orvos, marad az ügyelet. Abban, hogy egy nő hol szül, csakis a lakcímkártyája dönt?
A helyzet bonyolultabb: a jogszabályok alapján előrehaladott állapotú szülést egyetlen kórház sem utasíthat el.
És ha valaki éppen csak kezdődő fájásokkal állít be egy nem lakcímkártya szerinti kórházba?
A jogszabály szerint a területileg nem oda tartozó eseteket a kórháznak csak akkor kell ellátni, ha van szabad kapacitása. Elméletileg indulófélben levő szülésnél az anyuka elküldhető a területileg nem illetékes kórházból.
Utolsó hónapban levő terhes vagyok, és nem a területileg illetékes kórházban szeretnék szülni. Kockáztassak?
Ez nagyon nehéz kérdés. Minden kórházban emberek dolgoznak, az elküldés háttérbeszélgetéseink alapján nem jellemző – egyelőre. De a csökkenő kapacitások (melyek veszélyét lejjebb tárgyaljuk) miatt később egyre többször fordulhat elő ilyen helyzet. Ne feledjük: ha telt ház van, akkor akár mentővel is továbbküldhetik a nem oda tartozó anyukát.
Tényleg lesz valamilyen kiegészítő rendelet, ami „visszacsinálja” a szabad orvosválasztást?
„Jogos igénynek tartjuk, hogy minden hölgy annál szülhessen, aki kezelte. Keressük azt a megoldást, ami nem feszíti szét a jelenlegi megállapodás kereteit” – mondta Gulyás Gergely Miniszterelnökséget vezető miniszter január közepén. A „megoldást” a hónap végére ígérték – de még február közepén sincs jele annak, hogy megtalálták volna. A minisztériumi háttéregyeztetéseket ismerő forrásunk szerint több lehetséges forgatókönyv is kering, de egyelőre senki sem tudja megmondani, mi lesz azok sorsa. A döntés azért is nehéz, mert rendkívül szenzitív területről van szó, borítékolható a szakmai feszültség, ha az orvostársadalom úgy érzi, kivételeznek a szülészekkel.
Egy rendszerváltás következményei
Az új egészségügyi szolgálati törvénynek több járulékos következménye van és lesz, amire forrásaink szerint érdemes felkészülni. Az egyik a lakcím-átjelentkezések jelensége: így ugyanis viszonylag egyszerűen megoldható, hogy valaki mégis a „választott kórházához” tartozzon. Hallottunk több példáról, amikor ez megtörtént, az egyedi esetekből pedig trend lehet. Nem véletlenül: a magyar szülészeti ellátás fő jellegzetessége, hogy nincs fő jellegzetessége. A szemlélet, a hozzáállás intézmény-, sőt, orvosfüggő. Van olyan kórház, ahol a gátmetszések aránya 85 százalékos, máshol fele annyi, van, ahol az esetek 50-55 százalékában „császároznak”, máshol 30 alatt. (A WHO által elvárt maximum 10-15 százalék lenne. Arról, hogy miért rossz az indokolatlan vagy „kényelmi” császármetszés, ebben az összeállításban írtunk részletesen.) Egységes és kötelező szülészeti protokoll, képzésekkel keresztülvitt szemléletváltás nélkül ez nem fog változni. Addig marad a trükközés a lakcímekkel.
A másik jelenség, ami már érezteti hatását, az az egyes szülészeteken fellépő kapacitáshiány. Hiszen a fogadott orvosok, szülésznők mostantól kiesnek a munkából, az eredetileg hozzájuk címzett anyukákat is az ügyeletnek kell ellátni. Annak az ügyeletnek, amely eddig úgy számolt, hogy a szülések akár felét is elviszik „a bejárók”.
A másik trend, amit az új szolgálati törvény erősíthet, a kivonulás az állami ellátásból. Aki ragaszkodik a várandósgondozás és a szülészeti ellátás személyi folytonosságához, és fizetőképes, bátran fordulhat a magánegészségügyhöz. Ha pedig elég sok család gondolja ezt jó megoldásnak, akkor több orvos és szülésznő is dobbanthat az állami szülészetekről.
Végül a probléma, amire a napokban a Másállapotot a szülészetben csoport hívta fel a figyelmet: nem mindegy, hogy a nők félnek-e a véletlenre bízni a szüléseiket, a bizonytalanság pedig fokozza a tervezhetőség igényét. Következmény: a szülések időzítése, programozása iránti igény akkor is megnőhet, ha eltöröljük a fogadott orvosos rendszert.
Jobb szülészeti ellátás kell
Az „ott szülsz, ahová lakcím szerint tartozol, és annál, aki éppen bent van” mondás Európa legtöbb országában senkiből semmilyen bizonytalanságot vagy félelemérzetet sem váltana ki. Intő jel, hogy Magyarországon ez nem így van, és Facebook-csoportok tucatjában panaszkodnak egymásnak a tanácstalan anyukák. A CitizenGO rendszerében már több mint 10 ezren írták alá a „Szabad szülészorvos- és szülésznőválasztást, tiszta körülményeket az egészségügyben! Javítsanak az új eü. szabályokon!” című petíciót. Pedig ami valóban sok szignót érdemelne, az az egységes, friss szemléletű szülészeti ellátás.
Nem állítható, hogy ne történt volna semmi ennek érdekében:
- 2019 decemberében az EMMI kiadta a „családbarát alapelvekre épülő egészségügyi szakmai irányelvet”;
- szintén 2019-es fejlemény, hogy Bálint Balázs, a budai Szent Imre Kórház egyik legismertebb orvosa, a Keresztény Anyasági Központ programvezetője országos szülész-nőgyógyász szakfelügyelői megbízást kapott;
- az EMMI által kiírt Családbarát Szülészet Pályázati Program rengeteg pénzt öntött kórházakra.
Eredmény mégis alig látszik: a szakmai irányelvcsomag sok részletkérdésben jó szemléletet képvisel, de puha intézkedésnek bizonyult, orvosoktól hallottuk, hogy azt csupán „opciós”, „ajánlás jellegű” dologként kezelik, így ebben a formában nem alkalmas az intézményi eltérések felszámolására. Bálint Balázst szakmájában az egyik legjobb szemléletű doktornak tartják, de munkájához érdemi hátteret, eszközt alig kapott. Ahogy a lapunknak adott tavalyi interjúban fogalmazott: „kicsi porszem vagyok az államigazgatásban”. A Családbarát Szülészet Pályázati Program pedig infrastruktúra-korszerűsítésre ment el, ami nem lebecsülendő – volt olyan kórház, ami azért pályázott, hogy legyen legalább egy darab (!) egyágyas szülőszobája –, de a szemléletváltáshoz kevés.
A hálapénz 2021-es megszüntetése valójában elodázhatatlanná teszi a kemény szülészeti protokoll érvénybe léptetését, amely garantálja a szülő nőknek a tiszteletteljes bánásmódot, az informált döntéshozatalt és az evidenciákon alapuló ellátást.
A lapunk által megkérdezett szakemberek ezzel párhuzamosan a szakmai továbbképzési programok kibővítését és felgyorsítását sürgetik, valamint az „orvosfüggőség” csillapítását. Utóbbira a lehetséges eszközt úgy hívják: praxisközösség. Ennek lényege, hogy az anyák nem egyetlen doktorhoz járnak, hanem 5-6 hasonló szemléletet és módszertant képviselő orvos és szülésznő alkotta csoporthoz. A nyugatabbra sok helyen jól bevált szülészeti praxisközösséggel áthidalható az egyik legnagyobb probléma: a szakemberhiány. A praxisközösség is egyfajta ügyelet, ahol nem azt garantálják, hogy XY orvos akár éjjel kettőkor is kipattan az ágyból és bemegy a szülésre, hanem a szemléletet és a hozzáállást. Ezzel párhuzamosan változtatni kellene a szülészeti ellátás orvosközpontúságán is: ma Magyarországon a kórházi szülésznők többsége nem dolgozhat autonóm módon, annak ellenére sem, hogy az alacsony kockázati csoportba sorolt nők esetében a jogszabály ezt megengedné, a WHO pedig kifejezetten ajánlja.
„Közelebb vagyunk a célhoz. Ma ez már társadalmi téma. A szakma és a politika sem tudja félretenni” – hangzott másfél évvel ezelőtti összeállításunk konklúziója az egységesen családbarát szemléletű magyar szülészetekről. A helyzet most egyértelműbb, az egészségügyi kormányzat lépéskényszerbe került. Ha csak annyit tesz, hogy a petícióknak engedve kicsit alakítva-kifehérítve visszacsempészi a fogadott orvosnál szülés lehetőségét, azzal legfeljebb átmeneti megoldást ad, és nem a jövő felé mozdul. A jó út hosszú távon a praxisközösség és az egységes(ebb) szemléletű, vagyis több biztonságérzetet adó ügyelet lesz.
Nyitókép: az új év első fővárosi újszülöttje édesanyja karjában a Honvédkórház II. telephelyének szülészetén 2021. január 1-jén. Fotó: MTI/Mónus Márton
