Ezernél több háziorvosi praxis szűnhet meg – megint államosításon törik a fejüket a kormányban
Az utóbbi évek legmarkánsabb egészségügyi átalakításába kezdene a kormány, miután minden idők legnagyobb béremelését olyan amatőr módon osztották ki, hogy hatására 20 százalékkal csökkent a kórházak teljesítménye, és csak szürkehályogműtétre 18 ezer ember vár. Mindez a magánegészségügybe tereli a betegeket, a privátkórházak így olyan tömegben szívják el a szakembereket, hogy legutóbb a Szent Imre Kórház, a főváros második legnagyobb szülészete nem tudott hétvégi ügyeletet kiállítani. A Válasz Online birtokában levő tervek célja az orvoshiány enyhítése, ennek érdekében újabb államosításra, centralizálásra készülnek: megyénként csak egy kórház maradna, járásonként egy háziorvosi ügyelet. Ezernél több háziorvosi praxis szűnhet meg, a szakrendelőket és a körzetekről való döntést is elvennék az önkormányzatoktól. Exkluzív háttér.
„Kedves Pácienseink! Tájékoztatjuk Önöket, hogy 2022.09.16. 24.00 órától 2022.09.18. 08.00 óráig Intézményünk Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályán a betegfelvétel szünetel” – ez a néhány sor jelezte a fővárosi Szent Imre Kórház oldalán két héttel ezelőtt, hogy a magyar egészségügy választóvonalhoz érkezett. Korábban inkább vidéki kiskórházakból érkeztek hasonló hírek. A Szent Imrében működik a főváros második legnagyobb szülészete, jelzésértéke van annak, hogy hétvégére bezárt, mert nem volt elég embere a szombati és vasárnapi ügyelet ellátásához.
„A könnyeivel küszködik” – ez volt a válasz, amikor rokonaik, barátaik, ismerőseik aggódva hívták a mindenórás kismamák hozzátartozóit, hogyan élik meg ezt a bizonytalanságot éppen azokban a pillanatokban, amelyekben a legnagyobb biztonságra lenne szükségük. „Próbáljuk visszatartani” – mármint a babát, felelték mások. A kórház pácienseinek Facebook-csoportjait ellepték a kérdések: mit jelent az, hogy 24.00 órától szünetel a betegellátás, ha este 11.00-kor kezdek vajúdni, akkor még fogadnak?
A főváros többi kórháza átvette a Szent Imre Kórház körzetéhez tartozó szülő nőket, és el is látta őket. Bedros J. Róbert főigazgató – aki a budai „szuperkórház” miniszterelnöki megbízottja is – azóta sem válaszolt kérdésünkre, mi történt a szülészeten, ami miatt kénytelenek voltak lehúzni a rolót hétvégére egy olyan osztályon, amely természetétől fogva nonstop kell, hogy üzemeljen.
Az ok persze mindenki számára érzékelhető:
az állami egészségügy gyengélkedése a magánkórházakba tereli a betegeket, és ezek hatalmas tempóban fejlődnek és elszívják az állami szférától a munkaerőt.
Haraszti Péter, a legnagyobb fővárosi magánszülészetet üzemeltető TritonLife vezérigazgatója a Portfolio szeptemberi magánegészségügyi konferenciáján ezt azzal érzékeltette, hogy 2021-ben a szektor árbevétele 50 százalékkal tudott növekedni. A TritonLife által alkalmazott orvosok száma egyetlen esztendő alatt 40 százalékkal, 635-re nőtt, az egyéb foglalkoztatottak száma pedig közel nyolcvan százalékkal emelkedett.
Sinkó Eszter, a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ egészségügyi közgazdásza úgy véli, megtehetik, hogy az állami bérek fölé ajánlanak, hiszen a magánklinikákon az egymillió forintos szülészeti beavatkozások egyáltalán nem mennek ritkaságszámba. A magánszolgáltatók tehát „elszívják a levegőt” az állami intézmények elől. Sinkó Eszter szerint a magánkórházi ellátások árazása háromszor múlja felül az állami kórházak egészségbiztosítási finanszírozását, a magánszakrendelők pedig tízszer több pénzt szednek be a betegektől, mint amennyit az egészségbiztosító ugyanarra az ellátásra egy állami intézménynek fizetne. Jogosnak tűnik Kincses Gyula, a Magyar Orvosi Kamara elnökének észrevétele, aki szerint Magyarországnak nincs két orvoskara és két egészségügye, csak egy, és úgy véli, a magánszektor agresszív növekedése kettészakítja ezt. Gyakran hivatkoznak annak veszélyére, hogy gazdag- és szegényegészségügy alakul ki, de a kamarai elnök szerint a mostani folyamatoknak a gazdagok és a szegények is a vesztesei lesznek. Romániában végül kénytelenek voltak szektorsemlegesen finanszírozni az egészségügyet, ott a magánklinikáknak is fizet a biztosító.
Sinkó Eszter szerint ettől messze vagyunk, mert a magánellátás annyira túlárazott, hogy a tízszeres és háromszoros árkülönbségű kiadásokat lehetetlen azonos szabályok szerint megtéríteni. Tegyük fel, hogy a biztosító háromszázezer forintot fizet egy szülésért egy közkórháznak, de a magánklinikák egymillió forint körüli összeget kérnek el, akkor a családok aligha lennének kisegítve azzal, hogy „csak” 700-800 ezer forintot kellene befizetniük, a többit állja az állami biztosító. Vagy egy járóbeteg-szakrendelésért az egyik 3 000 forintot ad, a másik viszont 30 000 forintot kér… Vajon elégedett lenne a beteg, ha a szektorsemleges finanszírozásnak köszönhetően ezután csak 27 ezret kellene fizetnie?
A Medical Online által megszerzett és a lapunk birtokában levő kormányzati előterjesztés tehát krízishelyzetet próbál orvosolni, ráadásul olyat, aminek egy részét 12 esztendővel ezelőtt megörökölte, más részét viszont éppen maga hozta létre korábbi, átgondolatlan reformlépéseivel.
A tervezet sosem látott módon koncentrálja az egészségügyi személyzetet, von el orvosokat a falvakból és a kisvárosokból, és igyekszik munkára bírni a kórházakat és a szakrendeléseket – de még a betegek látogatóit is.
Tavaly óta az az orvos, akit a beteg a magánrendelésén keres fel, nem láthatja el az állami kórházban kivéve, ha éppen ő az ügyeletes. (Információink szerint előfordul, hogy az orvosok papíron „cserélgetik” egymás között a magánbetegeiket, hogy így mégis fogadhassák őket a kórházakban, de ez sérti a jogszabályokat.)
A kórházi látogatási rend nagy visszhangot kiváltó átalakítása lehetővé tenné az intézmények számára, hogy előírják: egy beteg egy időben legfeljebb hány látogatót fogadhat (bár a tervezet nem mond konkrét számot), négy órában maximálják a látogatási időt, és regisztrációt javasoljanak a látogatók számára. Viszont a beteg megjelölhetne egy hozzátartozót, aki a látogatási időn kívül is bemehetne hozzá. A tervezet számol azzal, hogy az ápolási tevékenység egy részét a családtagok végzik: ételt hoznak, megetetik és mosdatják a beteget.
Mielőtt azonban részletesen bemutatnánk a Válasz Online birtokában levő eddigi legnagyobb „orvosoptimalizációs” javaslatot, nézzük meg, mi vezetett idáig.
A Szent Imre Kórház szülészete jól példázza, milyen hatással járt a kormány hálapénz-megszüntetési határozata az egészségügyre. A kabinet jelentősen megemelte az orvosok bérét, és megtiltotta a paraszolvencia elfogadását. A hálapénz torzító hatása miatt ez indokolt volt, nem számoltak azonban azzal, hogy a borítékok ösztönözték az orvosokat arra, hogy minél több beteget lássanak el.
A döntés következtében a fiatal orvosok jövedelme megemelkedett, őket ez vélhetően a pályán és az országban tartja majd. Néhány hálapénzes szakmában azonban jelentősen esett a doktorok bevétele. A szülészet és nőgyógyászat a vesztes területek közé tartozott: több orvos azért ment át a magánszférába, hogy megőrizze korábbi, kiemelten magas életszínvonalát.
Mindig vannak elkötelezett, lelkiismeretes, megszállott gyógyítók, akikre nem hatnak a központi döntések, mert a maguk útját járják. A többség azonban reagál a vezetők döntéseire, ők jelentősen visszafogták a teljesítményüket, és jóval kevesebb beteget gyógyítanak, mint korábban. Miért tenne valaki ilyet? – kérdezhetnénk, ha nem tudnánk, hogy mi magunk is másként reagálunk, ha óradíjban fizetnek minket, vagy ha a teljesítményünk alapján díjaznak.
A nagy orvosi béremelésnél elmulasztottak beépíteni teljesítménybérezési elemet, és még a kórházak is fix díjat kaptak, tehát az intézmény sem érdekelt abban, hogy pörgesse a betegellátást. Nem is pörgetik: így is terelik a betegeket magán felé.
Emellett a nők egy része nehezen viseli, hogy egy sosem látott orvossal kell végigmennie a szülés hosszú, fájdalmas és intim folyamatán. Hasonló a helyzet más területeken is, a betegek a személyekben bíznak, mivel hiányoznak a széles körben alkalmazott egységes szakmai eljárásrendek. Egy térdprotézis beültetésénél az egyik orvos rendszeresen közel 40 centiméteres vágással dolgozik, jelentősen nagyobb fájdalmat okozva, mint egy másik ortopédsebész, aki ugyanezt egy apró bemetszéssel is meg tudja oldani. Ha a biztosító nem fizetne a „40 centis” orvosnak, a betegek könnyebben elfogadnák, hogy nem választhatnak ugyan sebészt, de az egészségügy irányítói vigyáznak rájuk. A biztosító azonban mindkét eljárásért fizet. A szabad orvosválasztás korlátozása ezért is terel sok pácienst a magánklinikák felé.
A privátkórházak forgalomnövekedését leginkább a szülészeteken tudjuk lemérni. 2021-ben a tíz legforgalmasabb budapesti szülészetből kettő immár magán volt. A legnagyobb privátszülészet, a TritonLife Robert forgalma 2020 és 2021 között 44, a Maternity Szülészeti és Nőgyógyászati Magánklinikáé 37 százalékkal nőtt. A legnépszerűbb magánkórházakban tavaly 1500-1800 nő szült – ezt már nem lehetséges „vendégorvosokkal” levezényelni, akik egy közkórházban dolgoznak, és másodállásban maszekolnak. Ahogy a magánszektor nő, több dolgozóra van szüksége, az orvosok és szakdolgozók pedig nem egy külső raktárban üldögéltek, fehér köpenyben vagy kék műtősruhában, frissen ropogósan, hogy szolgálatba álljanak, hanem a közkórházakból csábítják át őket.
Ráadásul az állami intézményeknek már a hálapénz megszüntetésekor is sosem látott nehézséggel kellett szembenézniük, a paraszolvencia által teremtett munkaerő végével. Addig nem fordult elő, hogy hétvégén és éjszaka csak az ügyeletes orvosok dolgoztak volna, mindig jelen volt még legalább ugyanannyi „fizetős” sebész vagy szülész is, aki a magánbetege miatt dolgozott éjjel vagy hétvégén. Ha betegség miatt váratlanul kiesett egy-egy ügyeletes, mindig volt, aki a helyére léphetett. Az új rendszerben ez nem fordulhat elő, mert csak az ügyeletes orvos lehet jelen a szülőszobán vagy a műtőben. Ha csökken a személyzet létszáma, az először hétvégén vagy éjszaka okoz nehézséget: ezt láttuk átmenetileg a Szent Imre Kórházban.
Hasonló történik az ország csaknem valamennyi osztályán, de kicsit más okokból. Az orvosbérek jelenleg legfőképpen a doktorok életkorától függnek,
ha valaki így is, úgy is megkapja a bérét, igyekszik kevesebb energiát kiadni magából, főleg ha van egy második műszak – a magánszektorban –, ahol teljesítenie kell.
„Rosszabb lett a helyzet, mint a béremelés előtt – mondja erről Sinkó Eszter. – Ez sokakat váratlanul ért, mert azt feltételezni lehetett, hogy önmagában a béremeléstől nem lesz jobb a betegeknek, de hogy rosszabb legyen? Az orvosok nincsenek arra ösztönözve, hogy jobban teljesítsenek, sőt, még mesterségesen vissza is fogják a betegellátási tevékenységüket. Össze sem lehet hasonlítani például a nagy műtéti szakmák okozta munkaterhelést és a szakrendelőkben való rendelést, de – ha egyidősek – mind a két orvos ugyanazt a bért kapja. Ez felbőszítette az orvosok egy részét, mindennek hatására az egészségügy teljesítménye 2019-hez képest 20 százalékkal csökkent” – értékel a közgazdász, aki szerint a kórházigazgatók „könyörögnek” az orvosoknak, hogy dolgozzanak többet, és ez azért történik így, mert pillanatnyilag nincs más eszköz a kezükben.
Az orvosok elvándorlását és a maradók romló összteljesítményét aztán a betegek sínylik meg: „Azt ajánlották, hogy a kisbabámnak a hathetes gyerekortopédiai szűrővizsgálatára még a terhességem alatt kérjek időpontot – meséli lapunknak egy XI. kerületben szült kismama –, mert akkora a várólista, hogy nem kerülünk sorra hat hét alatt, ha csak a szülés után jelentem le.”
Nem egy helyen a műtét utáni két hónapos kontrollra is ajánlott már az operációt megelőzően időpontot foglalni. Mindennapos tapasztalat, hogy az állami kórházak szakrendeléseire be kell jelentkezni, de a telefont hosszú órákon, napokon át hiába csengetik az időpontra várók. Miközben a magánklinikák többségénél még tárcsázni sem kell, interneten lehet időpontot foglalni.
A hatás drámai: részben a covid hatására is, jelenleg 18 ezren várnak szürkehályogműtétre és 11 ezren térdprotézisre, de még kardiológiai beavatkozásra is közel háromezren. Egyre másra érkeznek a jelzések, hogy a kórházakból hiányzik egy-egy jelentős orvosi szakma. A közigazgatási egyeztetésre az anyag szerint október 11-én kerülő előterjesztés ezen igyekszik drasztikusan változtatni. Lapunk úgy látja, hogy a javasolt intézkedések többsége két célt szolgál:
1. az orvosok munkára késztetését, a várólisták lefaragását;
2. az orvoshiány mérséklését, a gyógyítók nagyobb településeken való koncentrációját.
Szétszálaztuk tehát „Az egészségügy megújításához szükséges intézkedésekről” című belügyminisztériumi előterjesztést, megvizsgálva, hogy szeretne ennek segítségével több és többet dolgozó orvost teremteni a kormány.
1. Az orvosok, intézmények munkára késztetése, a várólisták lefaragása
– A járóbeteg-ellátásban és a háziorvosoknál létrehoznának egy egységes internetes betegirányítási rendszert, hogy folyamatosan monitorozni tudja az orvosok teljesítményét. Megállapítanának számukra egy elvárt minimumszolgáltatást.
– Az egészségügyi szolgáltató esetlegesen 20 százalékkal csökkenthetné az orvos alapilletményét, ha a minősítés során a teljesítménye nem érné el a kívánt követelményeket.
– A javaslat szerint a várakozási időt megnyújtja, hogy a betegek ragaszkodnak egy adott intézményhez vagy orvoshoz. A tervezett szabályok szerint „amennyiben a beteg az adott egészségügyi szolgáltatónál nem részesíthető az egészségi állapota által indokolt legrövidebb időn belül a szükséges ellátásban, akkor tájékoztatni kell őt arról, hogy az adott ellátás melyik másik egészségügyi szolgáltatónál érhető el”. Már ma is van erre lehetőség, de ez most szabállyá válik.
– A Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő (NEAK) honlapján lehetőség lesz rá, hogy a beteg a műtéteket elvégző szolgáltatók listáját a várakozási napok száma szerint növekvő vagy csökkenő sorrendben lekérdezze.
– Jelenleg a várólista-csökkentési programban a kórházak önkéntesen vesznek részt, ez a jövőben változna, és az is, hány beteget kell ellátniuk. Minden intézmény számára megjelölnék, mennyi a „norma” (a minimál bázis beavatkozási szám), hány műtétet kellene elvégezniük, és ennek állását egy országosan egységes informatikai rendszerben folyamatosan nyomon követhetnék.
– Amennyiben egy kórház nem teljesítené a számára előírt műtéti számokat, akkor a biztosító a finanszírozás elvonásával szankcionálhatná. Magyarul bezárathatná. A működés felfüggesztése nem a belügyminiszter, hanem az országos kórház-főigazgató hatásköre volna. Vagyis nem politikus, hanem egy közigazgatási szereplő mondana ki erősen politikai hatású döntést.
– A nővérek jelentős béremelésben részesülnének januártól – vagy júliustól, két dátum is szerepel az anyagban –, de némi óvatosságra int, hogy ennek költségigénye az alapbérek esetén meghaladná a 131 milliárd forintot, a mozgóbérekkel (például az ügyeleti díjakkal) együtt pedig a 161 milliárdot is. Mindezt éppen akkor kellene elfogadtatni a kabinettel, amikor a közintézmények a villanyszámlájukat sem fizethetik be.
2. Kísérlet az orvoshiány megszüntetésére, államosítással, a gyógyítók nagyobb településeken való koncentrációjával
– „Kórházat nem zárunk be” – rögzíti az anyag. A kórház azonban egyre inkább politikai meghatározássá válik (kórház az, ami valamikor az volt), pedig hagyományosan egy teljes ellátást nyújtó intézményt értünk ezen, ahol belgyógyászat, sebészet és szülészet is működik. A jövőben megyénként egy kórház marad, az összes többi ennek telephelyeként működik majd, és lényegében egy egészségközpont feladatait látja el. Vagyis főleg egynapos sebészeti ellátást nyújt majd, a nagyobbaknak a szülészet mellett lesz egy kis belgyógyászata is, de a bonyolult műtéteket a megyeközpontban végzik el, és oda koncentrálják az orvosi és a jól képzett szakdolgozói személyzetet. A munkáltatójuk is a megyei intézmény lesz, amit megyei irányító kórháznak fognak nevezni. A kórházaknak ezután csak munkavállalóik lehetnek, úgynevezett közreműködői szerződéssel, vagyis vállalkozóként nem alkalmazhatnak sem orvosokat, sem más szolgáltatókat.
– A kormány régóta tervezi a szakrendelők államosítását, pedig ez már a kórházaknál sem hozta meg a kívánt hatást. A kétlépcsős államosítással még inkább kiüresedik az önkormányzatok feladatköre.
– Kik dolgoznának az egészségközpontokban? A megyei intézményből kirendelt orvosok, teljesítményüket 80 százalékban a megyei kórház határozza majd meg. Mindez jelentősen koncentrálja az orvosokat, de aligha teszi örömtelivé a munkát, hogy például Győrből egyik nap Sopronba, másik nap Mosonmagyaróvárra vagy Csornára rendelik ki őket. Maga a javaslat is számol azzal: „A központi, változó telephelyen történő kötelező munkabeosztás következtében jelentős humánerőforrás lemorzsolódás és ezzel bizonyos ellátások akár teljes megszűnése is várható bizonyos területeken.” Minden egyes szigorításnál azt kockáztatják, hogy az egészségügyi személyzet otthagyja a centralizált állami rendszert, és átmegy a magánba.
– Az egészségközpontokban dolgoznak majd ügyeleti időben a háziorvosok is, a járási központok egyik feladata ugyanis az ügyeletszervezés lesz. Járásonként egy háziorvosi ügyeleti központ lesz, ahol a háziorvos fogadja a összes betegeket, aki a normál napi rendelési idő után jelentkezett. A lakosság számára ez elsősorban azokban a járásokban hoz változást, ahol több gazdagabb település külön háziorvosi ügyelet működtetett. Most már nem fognak.
– Háromszintű lesz az alapellátás, nyolctól délután négyig a háziorvos a rendelőjében dolgozik, négytől este tízig beosztható a járási egészségközpontba, ahogy hétvégén és ünnepnapokon is. A javaslatból az olvasható ki, hogy este tízig „normál” panaszokkal is felkereshető lesz a járási központban rendelő háziorvos, nem csak sürgősség esetén.
A teljes ügyeleti időben pedig „az Országos Mentőszolgálat diszpécserközpontja osztályozza a feladatokat és jelzi a háziorvos számára a helyszínre vonulási igényt”. Az átalakítás Budapestre egyelőre nem terjed ki.
– A háziorvosok zömmel vállalkozóként dolgoznak és a tevékenységük a saját praxisukra összpontosul, az önkormányzatokkal állnak szerződéses jogviszonyban. Ám rövidesen ez is múlt idő lesz, mert az állam kapja meg a praxishatárok kijelölésének jogát, az önkormányzatoknál döntési helyett csak véleményezési jog maradna, tehát lényegében a praxisokat – és a háziorvosokat – is állami felügyelet alá helyezik.
– Az alapellátás eddigi legnagyobb hatású átalakításának ígérkezik, hogy „2028. január elsejével bezárólag” minden olyan körzetet megszüntetnek, és összevonnak egy másikkal, amely túl kicsi a gazdaságos üzemeltetéshez. Az anyag konkrét számot is mond: az 5800 háziorvosi körzet közül 1825-ben az orvos csak 1200 betegkártyát tudott (vagy akart) gyűjteni.
– A jövőben nem lesznek betöltetlen háziorvosi körzetek, mert már az első körben felszámolják azokat a zömmel hátrányos helyzetű településeken levő praxisokat is, amelyeket tartósan nem tudnak betölteni, a mintegy hatszáz körzetet összevonják egy másikkal. Már amennyiben ebben az orvosok partnerek lesznek, és nem hagyják ott a közfinanszírozott rendszert, mert ennek veszélye azért mindig fennáll. A két intézkedés következtében tehát jelentősen nőhet a háziorvosi praxisokhoz tartozó betegek létszáma, és az orvosok leterheltsége. Közben pedig a kormány számos új szűrővizsgálat bevezetésére tenne javaslatot.
Sinkó Eszter szerint ezek távlati tervek, mert jelenleg a kormány érdeklődésének központjában az energetika áll, így
erősen kérdéses, lesz-e a költségvetésnek több mint százmilliárd forintja a nővérek átlagosan 120 ezer forintos béremelésére. A legtöbb dátum nem véletlenül távolabbi, 2023. júliusi az előterjesztésben.
Vannak azonban olyan elemei is a tervezetnek, amelyek nem kerülnek több pénzbe. A minimumteljesítmény meghatározása, vagy az alulteljesítő orvosok bérének 20 százalékkal való lejjebb vitele nem drága, és a közgazdász szerint jó intézkedés, mert így összességében már 40 százalékos különbség is lehet az orvosi bérek között, ami már elég jó differenciálásra nyújt lehetőséget. (Az orvosi kamara viszont tiltakozik ellene.)
A közgazdász jelentősnek érzi az orvoshiány miatt kialakult krízist, és szerinte egyes hiányszakmákban a magánorvosok/intézmények működési engedélyét ahhoz kellene kötni, hogy fogadjanak például heti tíz órában közfinanszírozott beteget, az állami intézményeknél akár tíz-húsz százalékkal magasabb finanszírozással. Radikális javaslat, de szerinte vidéken egyes szakmákban akkora a szakemberhiány, hogy a közfinanszírozott egészségügyben már jelentős lyukak tátongnak, effektív ellátási hiány alakult ki.
Persze azt senki sem tudja, mi lesz az előterjesztés sorsa: a kormány cáfolta, hogy a napirendjén szerepelne a javaslat. Mindenesetre elgondolkodtató, hogy ez évek óta tökéletesen záró kormányzati falon most rés keletkezett, és a tervezet kiszivároghatott. Vagy megszellőztették a sajtónak? Egy biztos: a kormány továbbra is a centralizálás, az államosítás (a háziorvosi szolgálatok, a szakrendelők mellett éppen most készül benyelni a teljes labordiagnosztikát is) és a büntetőintézkedések híve, vagyis meglehetősen rigid rendszerrel szeretné felvenni a versenyt a modern menedzsmenttudással, forrásbőséggel és teljesítménydíjazással előre robogó privát szférával. A szerencsés az volna, ha ösztönzőket és retorziót is tudnának alkalmazni, ám a béremelést már kiosztották, így most leginkább elvonásokkal, szigorral tudnak hatni.
Az állam kezében ott a korbács, a magánszolgáltatókéban meg a mézcsepegtető. Vajon melyik lesz hatásosabb?
Nyitókép: egészségház háziorvosi és fogászati rendelővel Kemencén (fotó: MTI/Komka Péter)
