Soha ilyen tempóban nem üresedtek meg háziorvosi praxisok – a kormány reformtervének drámai hatásai

Élő Anita

| 2024.08.14. | Nagytotál

Tavaly év elejéhez képest közel ötven százalékkal nőtt a tartósan ellátatlan háziorvosi praxisok száma. Már a korábban kedvezőbb helyzetben levő központi régióban is nagyok a bajok: a megyék között 2016-ban még 16. helyen álló főváros jelenleg már a második az üres praxisok számát tekintve. A kormány ismét az államosításban és a centralizálásban látja a gyógyírt, elvenné az önkormányzatoktól a szolgálatokat, és hozzányúlna a háziorvosok praxisjogához is. Az első hatások drámaiak. Mutatjuk, hol hányan léptek ki a rendszerből.

– Ingyen sem kell senkinek a praxisom – mondja Szabó Ágnes háziorvos. – Egyetlen érdeklődő volt Erdélyből, de egy telefonhívásnál tovább nem jutottunk. Azóta sem jelentkezett. 

Nem a világ végén, és nem is valamelyik borsodi zsáktelepülésen vagy zalai elnéptelenedő aprófaluban vagyunk, hanem Győrben. A nyugati iparvárost is elérte az a jelenség, ami hosszabb ideig leginkább Magyarország északkeleti válságövezeteire volt jellemző: eladhatatlanná váltak a háziorvosi praxisok. 

Ingyen sem kell senkinek

A rendszerváltás nagy vívmánya volt, hogy a körzetekhez rendelt praxisjogot a már benne dolgozó háziorvosok megkapták, az új szereplők pedig megvásárolhatták, és ezzel egy jól működő, biztos anyagi alapokon álló vállalkozáshoz jutottak. Velük nem fordulhat elő, mint egy vendéglőssel, hogy rájuk nyit egy másik étterem, az egészségbiztosító garantáltan átutalja a bevételüket. A szomszédos körzetek orvosai ugyan elcsábíthatnák a pácienseiket, de ahhoz komoly szakmai, emberi és stílusbeli hibákat kell elkövetni, hogy a betegek tömegével hagyják el, és adják a szomszédos körzetek orvosainak a kártyáikat. A közbeszédből kikopó szófordulat azt jelenti, hogy minden biztosítottnak jár a háziorvosi szolgáltatás, és mindenki szabadon választ orvost úgy, hogy – képletesen – odaadja neki a biztosítotti kártyáját.

Legalábbis elvileg. 

Mindezt még akkor hozták létre, amikor úgy gondolták, hogy a sebtében kinyomott papír taj-kártyák helyett majd jön egy elegáns új igazolvány, és a gazdasági helyzet javulásával az orvosok kártyapénze is emelkedik. 

A papírfecnik azóta is forgalomban maradtak, és a háziorvosok érdekeltségi rendszere is nagyjából olyan állapotban van, mint a szétszakadozott szélű papírlapok. A kormányok toldozták-foldozták a kilencvenes évek első felében kimunkált szisztémát, és

miközben a szavak szintjén mindenki az egészségügy alapjának tekintett háziorvost helyezte a középpontba, a gyakran 5-20 millió forintért megvásárolt praxisok egyre nagyobb része már semmit sem ér. 

A lakosság is egyre elégedetlenebb a háziorvosi rendszerrel, pedig egy kisebb panasz esetén lényegében ez maradt az egészségügy egyetlen gyorsan elérhető része. Az állam nem abban teszi érdekeltté a szolgálatokat, hogy színvonalasabb ellátással versengjenek a betegekért. A mindenkori egészségügyi kormányzat inkább úgy tekint rájuk, mint „beutaló és pénzszoró automatákra”, akik mindenkit tovább küldözgetnek, agyonterhelve a szakrendelőket és a kórházakat, és az ő meggondolatlanságuk az oka a laboratóriumi, a gyógyszer- vagy éppen a gyógyászatisegédeszköz-kassza korábbi elszállásának.

Meg kellett tehát rendszabályozni őket, és az egymás utáni kormányok jól meg is rendszabályozták. 

– Szakorvosi javaslatnak hívják ezt hivatalosan – meséli lapunknak Láposi Szilárd, a Magyar Orvosi Kamara Szabolcs-Szatmár-Bereg megyei elnöke. – A háziorvos nem rendelhet pelenkát a súlyos állapotú fekvőbetege számára, ezért legalább kétévente be kell utalnia a közeli kórházba, betegszállítót hívni hozzá, ahol megállapítják, igen, szüksége van pelenkára. Ahogy az előző alkalommal is pontosan ezt írták a papírra. El tudja képzelni, milyen kellemetlen procedúra ez a betegnek, milyen megalázó ez az orvosának, és mennyire leterheli az egészségügyet? Miért nem rendelhet egy háziorvos csontsűrűségmérést, vagy indokolt esetben CT- vagy MR-vizsgálatot? Miért kell ehhez elküldeni a biztosítottat egy kórházi szakorvoshoz, amikor a háziorvosi szakvizsga alapján ennek szükségességét bármelyik kollégám meg tudná ítélni? Nagy valószínűséggel rövidülnének a szakrendelői és a kórházi előjegyzési listák. Nem egy medikától vagy medikustól hallottam a háziorvosi gyakorlata után: kevés pénz, alacsony presztízs, egyre romló kilátások. Inkább marad egy nagyvárosi kórházban vagy elhagyja az országot – mondja az elnök, aki szerint ennek nem kellene így lennie, hiszen a háziorvosi hivatásnak, a falusinak is megvan a maga szépsége.

Ám ez nem látszik az adatokon. Az elnök egy kezén meg tudja számolni a 35 év alatti háziorvosok számát a megyében, miközben a nyolcvan körüliekét húsznál is többre becsüli. A helyzet országosan is ez: az orvosi kamara tavaly februárban közölt adatsorából kiderült, hogy éppen eggyel több 35 évnél fiatalabb háziorvos volt Magyarországon, mint 85 évnél idősebb. A háziorvosok közel 40 százaléka betöltötte már a 65. életévét.

Régóta tudják, hogy utánpótlás híján idő kérdése, hogy a rendszer összeomoljon, ám kevesen gondolták, hogy ennyire gyors lesz a romlás. 

A fővárosban például öt éve még tíz alatt volt a betöltetlen körzetek száma, jelenleg 86. Az okok között országosan ott szerepel a koronavírus-járvány, amikor sok háziorvos nyugdíjba vonult, és a kötelező központi ügyeleti rendszer kialakítása (ez Budapesten októberben várható), aminek a hatására többen elhagyták a pályát. Ellentétes előjelű mozgás is akadt azért: a szolgálati jogviszony áterőltetésével néhány korábbi kórházi orvos érkezett a praxisokba.

20 millió forint kevés a végeken

A kormány régóta tisztában van a bajokkal, ezért indított első praxishoz jutási és letelepedési támogatást. Az öt évnél régebben üres praxisok betöltésére például nettó 20 millió forintos támogatást lehet igényelni, ha valaki hat évet aláír. Ám 2024-ben még mindig ugyanannyi pénzt lehet elnyerni, mint 2017-ben. A nagyvárosokban 20 millió forint nem elegendő az otthonteremtéshez, falusi doktor pedig már alig van. A falvak jelentős része elvesztette az értelmiségét, már sem ott lakó tanítójuk, sem papjuk, sem gyógyszerészük nincs. Szinte biztosra vehető, hogy az orvos sem fog odaköltözni; városi, nagyvárosi bázist teremt majd, ahol a házastársa is talál munkát, van bölcsőde és a nagyobb gyerekeknek is biztosított a megfelelő minőségű oktatás. A 20 millióból még a rossz terepviszonyokat tűrő kátyúbiztos autónak is ki kellene jönnie, mert a doktorok akár napi 100-150 kilométert is megtehetnek. Idén ötvenen nyújtottak be pályázatot. Nem tolonganak. 

Üres körzet van bőven, tudnának miből válogatni. A háziorvosi szolgálatok ellehetetlenülésének folyamatát leginkább a tartósan, hat hónapnál hosszabb ideje betöltetlen praxisok számának alakulásán lehet érzékelni. 2016-ban 252 ilyen szolgálat volt, tavaly augusztusban 659, és a folyamat azóta pörgött fel leginkább, januárban már 826, augusztus 9-én 910 hiányzó háziorvosnál tartottunk. Másfél év alatt közel ötven százalékos a növekedés.

Győrben hat háziorvossal ülünk egy teremben, akik azért kérték a beszélgetést, mert a megyében sokkoló ütemű a változás: egy év alatt tízről 32-re ugrott fel a tartósan betöltetlen háziorvosi praxisok aránya. Nem babra megy a játék, közülük van, aki 6,5 millió forintért vette annak idején a praxisát. A növekedés azt jelzi számára, hogy most szállnak el a milliói a szélben. 

A doktorok sorolják az elmúlt hónapok történéseit: egy kollégájuk meghalt, egy nyugdíjba ment. Kettő elhagyta a háziorvosi pályát, közülük az egyik iskolaorvos lett, tudnak olyanról is, aki elszerződött a Magyar Máltai Szeretetszolgálathoz online orvosi konzultánsnak. Egy háziorvos Németországba távozott. Megint kettő azért mondott fel, mert túl nagyra nőtt a körzete, olyan sokan költöztek a településükre. Belefáradtak, hogy a felduzzadt praxist nem engedték kettéosztani. Egy akkor állt fel, amikor az orvosi ügyelet végzésére kényszerítették, és ebben nem akart részt venni.

A kormány szerint a probléma abból fakad, hogy annak idején hiba volt az önkormányzatoknak adni a háziorvosi ellátást, mert így rengeteg felesleges új praxis jött létre. Ahogy Takács Péter államtitkár a Magyar Orvosi Kamara egyik rendezvényén fogalmazott: elég volt a polgármesternek bemenni a tisztiorvosi szolgálathoz, és máris lett egy új praxis. Eddig is az állam felügyelte a rendszert egy másik hatóságán keresztül, de az államtitkár szerint nem jól, a rendszer széttöredezett, az önkormányzatok összefogás helyett egymás elől viszik el a háziorvosokat. Takács Péter a megoldást abban látja, hogy felülvizsgálják a praxisjogot, a szolgálatokat elveszik az önkormányzatoktól, és a járások alá rendezik, az egész folyamatért pedig az Országos Kórházi Főigazgatóságot (OKFŐ) teszik felelőssé. 

Nem kell ahhoz egészségügyi menedzserdiploma, hogy átlássuk, miért fából vaskarika a lapunk által már 2022-ben megszerzett kormányjavaslat. Miközben folyton a magyar egészségügy kórházcentrikusságát ostorozzák, most a maradék, még nem kórház alá sorolt egészségügyi alapintézményeket is betagolják az ispotályok alá. Az úgynevezett önálló (nem kórházhoz tartozó) szakrendelőknek is ezt a sorsot szánják.

Decentralizálásnak hívott központosítás

Az államtitkár azonban éppen decentralizálásnak nevezi a központosításnak ezt a formáját, amikor a sok esetben súlyosan eladósodott megyei kórházakat gigaszervezetté növelik, újabb és újabb púpokat kapnak a hátukra, miközben alapfeladatukkal, a kórházi betegforgalommal is nehezen tudnak megbirkózni. Így jártak el a védőnői szolgálatokkal is, elvették őket az önkormányzatoktól, majd előfordult, hogy hónapokig elfelejtették kifizetni a rezsit vagy biztosítani a papírt a működéshez. 

Mindez a lakosság egyes rétegei számára azt jelentheti, hogy az eddig gyalog tíz percnyire levő háziorvosi rendelő helyett esetleg a jövőben a járási egészségközpontokba kell majd bejárniuk. Okos, az egész országban kivitelezhető, a Rózsadombon és a Tisza árterére épült utcasorokban is bevethető megoldást nehéz találni. Miközben az államtitkár a fogyatkozó praxisokról beszél, Győrben az odaköltöző kelet-magyarországi és külföldi munkavállalók miatt a háziorvosok túlterheltek, ráadásul bizonyos létszám felett az egészségbiztosító bünteti őket, nem fizeti ki a bejelentkezettek utáni teljes összeget. Itt éppenséggel lenne dolga az államnak, de nem segít.

Egyébként leginkább az önkormányzatok ismerik a helyi viszonyokat, és nem rossz gazdái a háziorvosi szolgálatoknak.

Sok helyen az orvossal közösen erőn felül költöttek a működésükre. Az államtitkár azonban inkább a fogyatkozó betegszámról beszél, egy zalai példával illusztrálta a helyzet tarthatatlanságát, háziorvosonként öt–hét rendelőt tartanak fenn, és akár 45 emberre is fenntartanak egyet. 

Miután tavaly augusztusban a praxisok tizede hiányzott, jelenleg pedig már a 14 százaléka, nem vitatható, hogy át kell alakítani a rendszert. Az viszont balszerencse, hogy egy olyan pillanatban, amikor ehhez nem áll többletforrás rendelkezésre. A kormány nemcsak készül rá, de határozott lépéseket is tesz annak érdekében, hogy 2028-ig elvegye az önkormányzatoktól a be nem töltött praxisok után járó keretet, és az üres körzetekre jutó összeget maga osztja szét a feladatot átvállaló szomszéd „várak” között. Így tehát egy többlépcsős átalakítás rajzolódik ki a tervek között 2028. január 1-ig: 

1. Megszüntetik a tartósan betöltetlen körzeteket. 
2. Nem finanszírozzák tovább az 1200 fősnél kisebb, helyettesítést nem vállaló, felnőtteket ellátó praxisokat, ezzel arra késztetik őket, hogy fogadják be a szomszédjukban levő üres körzetek betegeit. Így a kabinet megfogalmazása szerint „kedvezőbb üzemméretű” háziorvosi körzetek jönnek létre. 
3. A felkészülés részeként anyagilag büntetik a praxisközösségekbe – vagyis több orvos együttműködésén alapuló szakmai csoportokba – be nem szálló háziorvosokat. A kimaradók gyakorlatilag ellehetetlenülnek, mert ők az úgynevezett szoros praxisközösségeknek járó bértámogatásnak csak 30 százalékát kapják meg. 

A praxisközösségek hasznos szerveződések, főként, ha más szakembereket is be tudnak vonni a működésükbe. A terveket látva úgy tűnik, elsősorban azt a szerepet szánják nekik, hogy ezek legyenek az alapjai a járási alapú szerveződésnek. A kormány a városi kórházakhoz telepítené ezt a feladatot úgy, hogy azok kisebb részlegeit a gyerekosztálytól a sebészetig fokozatosan a megyei kórházba viszi át. A kisvárosokban egy egészségközponti szerepkör maradna, egynapos sebészettel, esetleg szülészettel, ápolással, háziorvosi rendelőkkel és ügyelettel. Azzal, hogy

a háziorvosi ellátást elveszik az önkormányzatoktól, folytatódik a csendes politikai reform is: az oktatás, a rendszeres segélyezés után az egészségügyi ellátás maradéka is elkerül a településektől. Kiüresítik őket. 

A tervek életképességének megítéléséhez vázoljuk fel, hogyan is működik jelenleg a háziorvosi rendszer!

Leginkább a nagylyukú ementáli sajthoz hasonlít.

Az ország válságrégióiban hiányzik a legtöbb orvos, Borsod-Abaúj-Zemplén megye az örök listavezető a betöltetlen praxisok számában, lakosságarányosan azonban Nógrád áll az élen. Az üres körzetek gyakran füzérszerűen helyezkednek el. Mivel ellátatlan körzet nem maradhat, ezért az üres praxisokban helyettesítő orvos dolgozik, aki négy órát rendel a saját körzetében, majd még kettőt helyettesít.

Nem kis kihívás. A kelet-magyarországi régióban egymás mellett létezhet egy rossz lakhatási körülményekkel rendelkező gettófalu és egy nagyváros takaros elővárosa; egy kihalás szélén levő zsákfalu, ahol idős, egyedülélő nők adják a pacientúra zömét, és egy másik, ahol szinte nem is él öreg, de nagyon sok a gyerek. Egy-egy kieső körzet pótlása emiatt nem pusztán néhány óra rendelési plusszal jár naponta, de sosem látott szakmai kihívást is okozhat. Nem mindenki képes ezzel megbirkózni, és ha egy következő orvos is bedobja a törölközőt, akkor a szomszéd praxisoknak már nem kettő, hanem napi négy órával nő meg a terhelésük, mert a helyettest is helyettesíteniük kell. A folyamat egyre gyorsul, míg kezelhetetlenné nem válik. 

A helyettesítő helyettesítőjének a helyettesítője

A szórványos orvoshiányt egyszerűbb megoldani. Tartós betöltetlenség esetén az önkormányzat kapja meg az egészségbiztosítótól a praxispénzt, sok helyen egyszerűen odaadják az orvosnak járó összeget, amely információink szerint akár bruttó 800 ezer forint is lehet. Ha találnak a szomszédban ilyet, akkor a probléma kipipálva. 

Ha nincs helyettesítő, akkor a környező praxisok között dobják szét a körzetet, amíg a cikkünk elején említett Szabó Ágnes nem tudja eladni a praxisát, addig a betegeit kéthavonkénti váltásban más-más orvos gyógyítja. Az egyik orvos megírja a beutalót, a másikhoz pedig megérkezik a lelet. Nem tökéletes, de nincs más megoldás. A praxisjog nulla forintért sem kell senkinek. A városokban előfordul, hogy ilyenkor profi cégek segítenek, akik bérorvosokat szerveznek, és így oldják meg a feladatot. 

Ha ebbe az OKFŐ-t is bevonják, akkor a kép Szabolcs-Szatmár-Beregben így fest:

– Nyírparasznyán például az OKFŐ megkérte az önkormányzatot, nyilatkozzon, hogyan kívánja megoldani a tartósan betöltetlen, 800 fős, tehát „üzemgazdaságtalan méretű” körzet ellátását – mondja a szabolcsi elnök. – Nincsenek könnyű helyzetben, mert a szomszédban ott van Vaja, ahol az egyik körzetben nincs állandó orvos, a másikban pedig nyugdíjas dolgozik. A másik településen, Ópályiban 70 éven felüli az orvos, és már eddig is szép nagy körzetet látott el. Ha ráerőltetnék bármelyik nyugdíjas kollegára a nyírparasznyai betegeket, nagy valószínűséggel ők is felállnának – érzékelteti a helyzet komolyságát Láposi doktor. Pedig

Szabolcsban még kedvezőbb a helyzet, mint Borsodban, mert korábban a határon túlról áttelepülő, de a szülőföldjükhöz közel letelepedő erdélyi és kárpátaljai orvosok itt pótolták a hiány egy részét. Mára lényegében elfogyott az utánpótlás.

Az üres praxisok megszüntetése és beolvasztása a szomszédos körzetekbe nem működik ott, ahol ez is üres, meg az is. A megoldást ezeken a helyeken a praxisközösségek hozhatnák, de csak ott, ahol még nem nagy a baj. A közös munkához legalább öt fizikailag is létező orvos kell, ebbe az üres, helyettesített praxisok nem számítanak bele. A megmaradt körzetek pedig nem egyszer túl távol, akár 3–8 településnyire is vannak egymástól. A Magyar Máltai Szeretetszolgálat ezekre a helyekre magasan felszerelt diagnosztikai egységeket, mozgó rendelőket küld jól képzett szakdolgozókkal, és a diagnózist távorvosokkal, például a győriek által említett háziorvossal állíttatja fel. A kényszer nagy úr. 

Az összevonásosdi, eltörlősdi legnagyobb baja, hogy a rendszer alapproblémáját nem oldja meg: hogy a praxisokból menekülnek a háziorvosok. Ha egy hajóról tömegével tűnik el a személyzet, először azt kellene megnézni, nem kapott-e léket az oldala. Az átalakításhoz az irracionális elemek megszüntetésével kellett volna nekifogni:

• Meg kellene szüntetni a rendszer összes olyan elemét, amely azt a képet erősíti, hogy a háziorvosok másodrangúak a kórházi és a szakorvosi dolgozók között.
• Jogosnak látszó panasz, hogy a háziorvosok nem kapták meg a teljes orvosi béremelést, a kórházi orvosokkal szemben havi több százezer forint lemaradásban vannak praxisonként. Az orvoshiány azt jelzi, hogy más orvosi pályák kedvezőbb jövedelmet kínálnak.
• A más szakvizsgával is rendelkező háziorvosok tudását hasznosítani és díjazni kellene. 
• A visszaéléseket ellenőrzéssel, és nem az összes háziorvos korlátozásával kellene kizárni. Ha valaki korrupt a pelenka-, vagy a gyógyszerrendelés során, akkor indítsanak ellene eljárást, a többi háziorvost viszont ne akadályozzák feladata ellátásában. 
• Fontos, hogy a háziorvosok jövedelmük egyre nagyobb elemét minőségi mutatók, elsősorban a szűrésekbe bevont pácienseik alapján kapják. Ám a szűrés átmenetileg növeli a betegek számát, és az ellátásuk feltételeit nem teremtették meg előre. Győrben például naponta szembesülnek azzal a megalázó tehetetlenséggel, hogy kiszűrnek egy biztosítottat, és az ijedt beteg hiába kér időpontot egy szakorvosnál, még a kardiológián is csak több hónappal később tudják fogadni. Ezzel éppen a szűrés célja nem valósul meg, hogy az időben lássák meg a bajt, és így a betegségek megelőzhetőek vagy kezelhetőek legyenek. 
• Szembe kell nézni azzal, hogy egészen más feladat egy zömmel diplomások által lakott környéken és egy szegény romák által lakott faluban dolgozni. Ám ez jelenleg nem jelenik meg a finanszírozásban.

Várólistára szűrt betegek

A nehézségek egyelőre maradnak, a helyzetet úgy oldanák meg, hogy az 1200-nál kevesebb felnőtt és 400 gyereknél kisebb praxisokat és az üreseket egy tollvonással megszüntetnék. Így egycsapásra megszűnne a háziorvoshiány. Legalábbis papíron. Ám az orvosok elsősorban az Alföldről és Északkelet-Magyarországról hiányoznak, a minikörzetek pedig a fővárosban és a Dunántúl aprófalvas térségeiben találhatóak. Nem mindig lehet őket összepárosítani. 

Pedig az elképzeléseknek – leszámítva az államosítást, az önkormányzatoktól való elvételt és az ország egészére való centralizálást – vannak előnyös elemei: 

• Ilyen a körzetek méretének optimalizálása, erre a kártyapénz emelésével lehetne ösztönözni az orvosokat. Miközben egyre nagyobb körzeteket akarnak, ma is finanszírozási elvonással büntetik a túl nagy praxisokat. 
• A praxisközösségek építése, amikor egy orvos nem egyedül cipeli a körzete terheit, hanem több kollégával csoportot alkotva fogalmaznak meg szakmai célokat, amelyek elérését az állam premizálja. (Uniós forrás hiányában a program egyelőre elmarad.)
• A háziorvosok minőségi munkájának díjazása az egyes szakmai mutatókon, például a szűrési tevékenység ösztönzésén keresztül, de tudomásul véve, hogy ez nagyobb betegforgalmat generál. 

A tervek illeszkednek a centralizálódó magyar egészségügyi rendszerbe, a reformot annak ellenére folytatják, hogy az átalakításnak kevés sikeres eleme volt eddig.

A siker pedig főként azon múlik, hogy hány orvost riaszt el az átszervezés. Sokan ugyanis életkoruk, egészségük vagy családi élethelyzetük miatt vállaltak kis körzetet. Nem segít, hogy a kormány erőből viszi át a döntéseit, most sem lehet hallani, milyen ösztönzőkkel szeretné a tervei mellé állítani a háziorvosokat. A közel két éve ismert módosításoknak egyelőre nem a hozadéka, hanem a hordaléka látszik: soha ilyen tempóban nem üresedtek meg háziorvosi praxisok, mint a nagy reformterv bejelentése után.

Nyitókép: Kozma János gyermekorvos megvizsgál egy gyereket a bárányhimlő elleni védőoltás beadása előtt hódmezővásárhelyi rendelőjében 2015. november 2-án (fotó: MTI/Rosta Tibor). Frissítés: a 2020-ban 88 évesen elhunyt Kozma János 62 évet dolgozott a hódmezővásárhelyi gyermekegészségügyben. Az orvost 2004-ben Pro Urbe díjjal, 2017-ben Pro Familiis, A Kárpát-medence házi gyermekorvosa díjjal, 2020-ban Hódmezővásárhely Egészségügyéért címmel tüntették ki.

Ezt a cikket nem közölhettük volna olvasóink nélkül. Legyen támogatónk a Donably-n, a magyar fejlesztésű előfizetési platformon. Paypal, utalás és más lehetőségek itt